精彩胸腰椎骨折课件.ppt

一、胸腰椎骨折的分类 Kelly、whitesides“两柱概念” 前柱：椎体形成实心柱 后柱：椎管形成空心柱 Dewald“两柱概念” 前柱：椎体、间盘、前后纵韧带 后柱：椎弓及相连的韧带 Denis“三柱理论” 强调骨和韧带结构的整体重要性，比较精确的分析了脊柱稳定性，一度成为脊柱骨折分类及稳定性评价的标准 1、根据外伤机制分类 1、单纯压缩骨折：前屈或压缩力 前柱受压力，后柱受张力，中柱为支点。 2、爆裂型骨折：前、中、后三柱均受压应力，中柱受损为特征，骨折块或间盘常突入椎管，脊髓损伤多见。 3、安全带型损伤：前柱或更前方为支点,中后柱受张力，根据损伤程度不同，稳定性也有相当差别。 4、骨折脱位型损伤：由严重复合暴力所致，常累及三柱，造成不同程度的神经损伤。 2、胸腰椎损伤分型及评分系统 TLICS 3、载荷分享评分系统 二、手术时机 对神经功能正常的不稳定性脊椎损伤患者，或有进行性神经症状加重的患者，应尽早行切开复位和内固定手术。 三、减压术 存在争议。 间接减压：后纵韧带的完整和张力，椎体后壁与椎间盘的连接。 侧后方或前方减压。 椎板骨折应行后路减压：硬膜撕裂、神经外露，创伤后蛛网膜炎。 四、椎管狭窄程度 Fontijne的Logistic回归性研究表明,神经损伤的可能性与椎管受压、骨折部位呈联合相关性，即椎管受压越严重，骨折部位越高，神经损伤可能性越大。 脊柱不稳的概念 脊柱处于非最佳平衡状态 （Pope and Panjabi） 生理载荷下节段运动超出正常限度 （美国矫形外科医师协会） 生理应力下产生进行性畸形或加重神经损伤 （Whitesides） 三柱结构中二柱受损视为不稳 （Denis） 手术治疗 绝对手术指征 合并占位的进展性的神经功能障碍 骨折脱位或平移性不稳定 进展性症状性的后凸畸形 相对手术指征 大于50%的椎管占位 伤椎高度丢失大于50% 后凸畸形大于30° 后柱或者后侧韧带复合体损伤 神经压迫 手术入路 载荷分享评分系统： 3～6分可单独行后路手术， ≥7分行单独前路手术。 损伤分型及评分系统 （TLICS） ： 压迫来自椎管前方者，前路减压 后方韧带复合结构破坏，后路手术 两种损伤均存在，前后路联合 前路手术 优点： 清晰直接暴露视野 重建高度、纠正后突畸形 尤其适合伤后7~10天不宜后路骨折复位者 避免脊柱肌肉群及神经支配的破坏 前路手术 最佳指征：不稳定性爆裂性骨折+不完全性神经功能损伤+影像学显示脊髓受压 其他指征： 椎管受压67% 前柱粉碎+后突畸形30° 损伤时间4天 行后路手术椎体复位不完全，合并神经功能不全及残留神经受压 后路手术 适应症： 无神经功能障碍+不稳定性爆裂骨折（最佳适应症） 神经损伤或中度椎管狭窄的急性爆裂性骨折（间接复位） 上胸段爆裂性骨折（T2~T4） 明显胸部或腹部损伤的多发伤 后路手术 禁忌症 椎管狭窄67% 晚期病例 椎弓根异常、椎弓根细小或骨折 植骨 内固定是暂时获得脊柱稳定性的一种手段，持久的稳定靠坚强的骨性融合来维持。 植骨融合分载脊柱压应力及内固定轴向负荷。 部分前纵韧带断裂的爆裂性骨折，利用前纵韧带的紧张伸展力复位明显不足，有必要进行椎体及椎间植骨融合来恢复伤椎高度，矫正其后凸畸形，增加损伤节段的稳定性。 对于TLICS评分≥4分、脊柱载荷评分≥6分的胸腰椎爆裂性骨折患者，均应辅以植骨融合治疗。 椎体加椎间植骨融合 通过椎间及“空虚”伤椎内植骨，形成椎体及椎间融合，完成前、中柱重建，与后方内固定物形成三点固定。 椎体和椎间能提供较大的植骨空间，在适宜的生理压应力刺激和丰富的椎间小动脉血运滋养下，骨细胞增殖活跃，容易达骨性愈合，从而完成从暂时的机械固定到永久自身生物力学固定 。 环形植骨融合 理论上术后可以获得较好的骨性融合率，手术时间相对较长，术中出血量较多，容易引发神经损伤。 。 治疗原则 神经“最优化”原则 预防、限制以及通过减压脊柱节段稳定达到神经功能逆转。 生物力学稳定性。 治疗目的 恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复创造有利条件。 治疗方式 （1）对爆裂的骨折块进行复位，以恢复椎体的高度，恢复脊柱的曲度； （2）进行彻底的减压，包括椎管减压及椎间孔减压，为受压的脊髓