关于严重脓毒症和脓毒性休克集束治疗的依从性问题课件.ppt

关于严重脓毒症和脓毒性休克集束治疗的依从性问题 浙江大学医学院附属第一医院ICU 方雪玲 Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of care surviving sepsis campaign, SSC 2002年10月，欧洲危重病医学会、美国危重病医学会和国际严重感染基金会联合发布巴塞罗那宣言 2004年11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成的委员会，制订了《严重脓毒症和脓毒性休克治疗南》，共提出46条推荐意见 4 6 ??? 如何将这些治疗方法有效地应用到临床 如何根据不同单位的具体情况而落实“指南”的实质内容 如何让患者最大限度地从“指南”中获益 集束化治疗(bundles) 将指南中明确降低病死率的几项核心治疗措施组合在一起 简化指南，利于临床医生操作，提高依从性和可行性 保证了指南的落实 在严重脓毒症确诊后立即开始并在短期内(6-24h)迅速完成治疗措施 规范临床严重脓毒症的治疗行为，最后达到降低病死率的目的 集束治疗包括6h复苏集束治疗和24h管理集束治疗 6h复苏集束治疗(resuscitation bundle) 确诊严重脓毒症后6h内必须完成的治疗措施 血清乳酸水平测定 抗菌药物使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗菌药物治疗 如果有低血压或血乳酸4mmol／L，立即给予液体复苏（20ml／kg） 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持动脉血压≥65mmHg，中心静脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度（Scv02）≥70% 24h管理集束治疗(management bundle) 确诊严重脓毒症后24h内完成的治疗 小剂量糖皮质激素应用 控制血糖 150mg／dl 重症患者活化蛋白C的使用 以及机械通气患者平台压＜30cmH2O 6hr Bundle Hosp Mortality A statewide implementation of surviving sepsis campaign bundles by the Colorado Critical Care Collaborative 严重感染集束治疗的依从性研究 原因 认知不够 实际可操作程度、疗效价格比等影响到医生实际应用这个方法的信心 支持新方法证据的质量、可信程度、准确性等影响了医生的接受程度 认知不够 对严重脓毒症的后果认知不够 采用集束治疗在一定程度上改变了原有的治疗理念 医务工作者自身早已形成的工作习惯、思维定势也起着非常重要的作用 不明白集束治疗各项措施的真正内涵 Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock 2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗菌药物治疗 1 h内给予有效抗菌药物治疗的生存率为79.9% 抗菌药物治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6% 对策 通过行政手段，利用壁报、讲座、测评以及多学科协作等形式或措施推进SSC集束化治疗策略的实施和监管， 并及时提供有效的反馈 及时发现和诊断严重脓毒症患者 加强医生与护士、药师之间的沟通 Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain Epidemiology, economy and practice-results of the German study on prevalence by the competence network sepsis (SepNet) 来自德国的Sepnet报告显示 临床医生对指南的认知性不够 认知性与依从性之间存在很大的差异 92%医生接受小潮气量通气，但只有4%医生实施小潮气量通气 对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在50%左右，实施率不超过20% 原因 认知不够 实际可操作程度、疗效价格比等影响到医生实际应用这个方法的信心 支持新方法证据的质量、可信程度、准确性等影响了医生