临床思维腹水待查PPT课件.ppt

临床思维训练 -- 腹水 现病史 患者，男，61岁，因“腹胀1月”入院。 患者1月前无明显诱因下出现腹胀，为全腹部，进食后腹胀加重，平卧位稍缓解，偶有阵发性腹痛，突发突止，患者感腹胀加重，坐位时感呼吸困难，平卧位稍好转，遂至我院就诊，腹部B超示“腹腔积液”。 既往史：40年前患过肺结核，自诉治愈；高血压病10余年，高血脂10余年，过敏性鼻炎10余年。 现病史 查体：神志清，精神软，生命体温：体温37.1℃ ，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压131/85mmHg，疼痛0分。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未及肿大，心肺听诊无明显异常，腹膨隆，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：2011.6.1我院腹部B超示：腹腔积液；2011.6.2我院CT示：1、胃体部胃壁增厚，建议胃镜检查。2、腹腔、盆腔大量积液。3、两肾小囊肿考虑。 初步诊断 腹水待查： 肿瘤性？ 结核性？ 高血压病 腹腔积液（腹水） 定义：腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多 。 腹水病因：首位是肝硬化，占42.5%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。 Cell Count Cirrhotic Ascites: Uncomplicated: PMN 250 Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP): PMN 250, or WBC 500 Tuberculosis or Peritoneal Carcinomatosis WBC , predominantly lymphocytes. Bloody Ascites: Substrate 1WBC / 750RBC , OR 1PMN /250RBC 腹水的分类 1.漏出液+渗出液 项目 漏出液 渗出液 颜色 淡黄清亮 黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性 比重 1.018 1.018 Rivalta李凡他试验 阴性 阳性 WBC计数 100×106/L 500×106/L 蛋白总量 30g/L 30g/L 腹水/血清LDH 0.6 0.6 混合性腹水 ：由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因是漏出性腹水合并感染。 ADA （腺苷脱氨酶）在T细胞中活性较强，ADA33/L可诊断结核性腹膜炎，准确率为98%，敏感性和特异性分别为94%和92%。 ADA低不能排除结核 漏出液常见病因 渗出液常见病因 肝硬化 低蛋白血症 心力衰竭 三尖瓣关闭不全 缩窄性心包炎 Budd-Chiari综合征等 结核性腹膜炎 恶性肿瘤（男性以胃肠道肿瘤、淋巴瘤为主，女性以卵巢肿瘤居多） 结缔组织病 胰腺和胆系疾病 急性化脓性腹膜炎以及霉菌性 寄生虫性疾病 2.门脉高压性腹水+非门脉高压性腹水 1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白浓度梯度（SAAG）。 SAAG≥11g/L，提示门脉高压性腹水，见于肝硬化及心血管疾病所致腹水；11g/L，则为非门脉高压性腹水，见于腹膜炎症及癌病。其诊断准确率达到92-100%，敏感率94-97%，特异率为91%。而传统的以腹水蛋白总量为主要判断指标的渗漏出概念准确率仅为55.6-76%。 门脉高压性腹水是正常腹膜产生的，毛细血管可限制蛋白漏出；炎症和癌病腹水是异常腹膜产生的，炎症使毛细血管通透性增加，腹膜癌病直接或释放增强毛细血管通透性物质，使蛋白漏出增多。 门脉高压合并腹膜炎症或癌病，SAAG仍≥11g/L，而有时腹水形成的原因是多因素混合性的，但通过SAAG检查，若≥11g/L，则证明门脉高压的存在。 血清-腹水白蛋白梯度病因分类 高梯度（≥11g/L） 低梯度（11g/L） 肝硬化 腹膜癌病 酒精性肝炎 结核性腹膜炎（无肝硬化） 充血性、限制性心衰 胰性腹水（无肝硬化） 广泛肝转移瘤 胆漏 暴发性肝衰 肾病综合征 布－加（Budd-Chiari）综合征 系统性红斑狼疮 肝小静脉闭塞病 肠梗阻或肠梗塞 门静脉栓塞 妊娠急性脂肪肝 粘液性水肿 Case 1 Female, 78 Ascites with Hydrothorax Case 2 Male, 55y Cirrhosis due to Hepatitis B Case 3 Female, 33y Gastroscopy suggests gastric cancer ? 入院后的检查 血清乳酸脱氢酶：135U/L Meigs综合征(Meigs‘ syndrome)是一种少见的妇科合并症，1937年由Mei