关节镜下膝关节滑膜清除术治疗类风湿性关节炎课件.ppt

关节镜下膝关节滑膜清除术治疗类风湿性关节炎 复旦大学运动医学中心 华山医院运动医学科 翟伟韬 类风湿性关节炎概述 以慢性进行性关节病变为主的自身免疫病 特征：对称性多关节炎 患病率：0.3 ～1.5% 我国患病率：0.26～0.5% 发病高峰：40 ～50岁 男：女 ＝ 1：3 诊断标准 晨僵?? 3个或3个区域以上关节部位的关节炎?? 手关节炎?? 对称性关节炎?? 类风湿结节?? 类风湿因子阳性?? 放射学改变?? 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断 病理变化 RA关节滑膜的病理 炎性因子 滑膜血管增生，血管翳形成 软骨、软骨下骨、半月板、韧带 关节畸形、ROM、疼痛、功能丧失 最终受累关节发生率 手：97％ 腕：93％ 足：89％ 踝：79％ 肩：51％ 膝：84％ 髋：32％ 关节受累特点 发病4月内即可出现关节软骨破坏 75%的破坏性病变出现在病程两年内 两年后病变无规律性 辅助检查 轴位MRI，显示关节积液，滑膜炎呈高信号，软骨不均匀，变薄 Cimmino MA, Garlaschi G, Silvestri E. University of Genova, Italy. RD Center for Imaging of Arthropaties. 关节镜检查 病理特征 不同级别血管炎特征 A – C：IE染色 A’ - C’：免疫组化 A’’- C’’：多普勒超声 A’’：轻度 B’’：中度 C’’ ；重度 T:股四头肌腱. S:滑膜炎. P:髌骨. E: 积液. RA的治疗目的 控制和减缓关节破坏及关节、肌肉功能的丧失 减轻症状，提高生活质量 减少不必要的不良反应 RA治疗原则 早期治疗 联合用药: 慢作用抗风湿药 、非甾体抗炎药 、生物制剂 功能锻炼 内科治疗存在的问题药物不良反应： 肝肾功能、胃肠道、骨髓抑制 ….内科治疗不能改变RA进程 早期治疗未提及外科治疗！！ 关节镜治疗类风关的机制 切除滑膜（双膝：可达75％） 阻断进一步的关节损毁 冲洗关节腔 减少局部炎症因子及致炎物质、缓解全身症状 关节腔清理 修整毁损的半月板、软骨等关节内组织，减轻症状 疗效分析 多中心， 81人93 膝，早期RA，随访33月 Lysholm评分 43.2（术前） 78.1（术后） Insall评分 膝评分 25.7 71.2 功能评分 25.2 80.2 影像学：Larsen评分1.57 1.95 80.6% 没有滑膜炎表现 病人主观评价76.4% 好/很好, 7.5% 不满意. 90.3% 愿意再次手术 Arthroscopy. 2000 Apr;16(3):262-7. 疗效分析 38人41膝，行关节镜下滑膜切除术。平均随访8.9年 临床评价：29 例 (70.7%) 良好；12例（29.3％）差 影像学表现：16 膝 (39.0%) Larsen评分加重1级以上； 11膝(26.8%) Larsen评分加重1级； 12 膝(29.3%) 无加重. J Rheumatol. 2002 Jun;29(6):1171-5. 我们的尝试 病 人 资 料 2003年1月—2005年4月 34例类风湿性关节炎 男6例，女28例 年龄23~64岁，平均43.8岁 23例双膝，11例单膝 右膝28例，左膝25例 手术方法 关节镜下滑膜切除 硬膜外麻醉或腰麻 入路：前内侧、前外侧、髌上外侧、后内侧、后外侧 彻底刨削，彻底清理，充分冲洗，严密止血 术后处理 弹力绷带加压包扎 膝关节冰袋外敷 常规放置引流，术后次日拔除 术后次日开始功能锻炼并下地行走 术后三日出院 维持内科药物治疗 随访指标 Lysholm评分 ＨＡＱ评分 ESR CRP 患者对手术疗效的主观评价 随访时间6－26月，平均18.5月 结 果 术前 术后 Lysholm评分 40.6 80.4 ＨＡＱ评分 19.5 11.8 ESR （） 27.8 13.2 CRP （） 79.3 35.5 结 果 术后未出现血管、神经或手术切口的并发症 主观评价: 很满意18例（52.9%） 基本满意10例（29.4％） 一般3例（8.8%） 差1例（2.9%） 极差0例（