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截瘫康复 南京医科大学第一附属医院康复医学科 王彤 脊柱与脊髓 颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。 脊髓长42-45cm，终止在腰锥1-2平面 31对脊神经（8、12、5、5、1） 颈膨大C5-T2—上肢 腰膨大L1-S2—下肢 圆锥（s2-s4)与马尾 脊柱与脊髓 软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜（硬膜外腔）、脊柱骨 内部结构： 灰质（前角-下运动神经元、后角-痛温触第二级感觉神经细胞） 白质由上下传导束构成,下行的皮质脊髓束（椎体系）、上行的脊髓丘脑束（浅感觉）、薄束锲束（深感觉） 颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。 截瘫（paraglegia)的定义 由于脊髓损伤（spine cord injure)导致脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）的运动感觉功能损害或丧失。根据损伤平面主要累及躯干、盆腔脏器（大小便功能异常）和双下功能（双下肢瘫），不涉及上肢功能。 脊髓损伤原因与分类 80％的患者年龄低于40岁 常见原因 ： 外伤－ 交通事故、运动伤、枪伤、射线 炎症—病毒、细菌 肿瘤 血管疾病 先天畸形 其它：中毒、麻醉药物等 急性脊髓损伤的发病率 年发病率为6.8/100万人口。 美国为30-32人/百万人口 英国为12人/百万人口 台湾台北为14.6人/百万人口 脊柱骨折中14%合并脊髓损伤 80%的患者年龄低于40岁 脊髓损作的病理生理变化 急性损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显缺血和普通性组织结构改变 没有任何理由设想推迟到伤后12-14小时的药物治疗能逆转这些已经发生的变化，改善预后 损伤分类 创伤性：颈脊髓损伤、胸腰脊髓损伤、过伸损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤 非创伤性：血管性、感染性、退行性、肿瘤、其它 截瘫临床综合征 中央索综合征（central cord syndrom） 半切综合征（Brown-Sequard S） 前束综合征（anterior C.S） 后束综合征（posterior C.S） 圆锥综合征(conus medullaris S) 马尾综合征(cauda equina S) 脊髓震荡（spinal concusion) 中央束综合征 脊髓的中央发生坏死，可能由于脊髓中央的 血供稀疏以及损伤发生时脊髓中央承受的应 力较大。 皮质脊髓束中纤维的排列是上肢的纤维位于 内侧，靠近损伤的部位。 特点 常发生于老年患者的颈部过屈损伤 上肢乏力较下肢严重，上肢功能恢复的预期不大乐观。行走功能恢复的可能性较大，恢复的顺序为：下肢最大伸肌、膀胱、上肢近端、手肌 大小便功能恢复预期可 半切综合征 少见典型的半切综合征，通常与中央束综合征合 并存在。 同侧的运动和本体觉的损害 对侧损伤水平下一节段的痛觉损害 对侧损伤水平下两个节段的温度觉损害。 预后较好 恢复独立行走：75%（从康复部出院） ADL独立：70% （从康复部出院） 控制性膀胱及直肠功能的获得：89%及82% （从康复部出院） 前束综合征 通常由于脊髓前动脉的损伤或椎间盘、骨片 等损伤脊髓的前2/3。 本症往往保留损伤水平以下的本体觉、轻触 和深压觉，而痛觉和运动功能障碍。 预后不良 肌肉恢复的机会：只有10%-20% 部份恢复者：肌力及协调性也极差 后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和痛温觉存在。 圆锥损伤综合征 特征为大小便功能障碍 对称性的骶尾部感觉障碍 下肢的运动障碍较轻。 马尾综合征 指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。下肢表现为周围神经损伤性瘫痪。马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。 脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为，脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致，缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型患者可见反射亢进但没有肌肉痉挛。 康复问题 肌肉瘫痪：失神经支配、废用性。 关节挛缩畸形： 肌肉痉挛： 压疮： 膀胱/直肠障碍 疼痛 自主神经调节障碍 性生活/生育 康复治疗机制 代偿和替代：矫形器、轮椅 改善和训练：PT、OT 训练与学习：神经反射再建立或神经肌肉再学习 脊髓损伤的康复评定 损伤程度分级 国际上公认的Frankel分类法 损伤神经平面的确定 日常活动能力的评定 功能活动预测 脊髓损伤程度 骶部保留: 残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。损伤是否完全性的评定根据最低骶节（S4-S5）有无