口腔颌面部手术麻醉的处理.ppt

口腔、颌面部手术的麻醉 王瑞珂 (一)呼吸道的远距离管理 （二）插管困难的估计 1张口困难 正常最大张口时，上下门齿间距界于3.5－5.6cm，平均4.5cm(相当于三指宽)，如果仅2.5－3cm(相当于二指宽)为I度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快诱导插管，如果为1.2—2cm(一指宽)者，为II度张口困难，小于1cm者为III度张口困难。 I度以上的张口困难者，常见于颞颌关节病变(炎症、强直)，颌面部疤痕挛缩(炎症、外伤或烧伤后遗症)、下颌骨骨折、错位均可致张口困难。 2．头后仰困难 a面颈部烧伤后疤痕挛缩或颏胸粘连，使头极度前屈，后仰困难。 b睡眠时可能已有鼾声或憋醒现象，全麻达一定深度后致舌后坠阻塞气道时，欲使头后仰，托下颌面罩加压给氧、置入口咽通气道及气管插管均困难，事先应有充分估计。 以上两类病人因无法置人喉镜．不能经口明视插管，多需采用经鼻盲探插管或经鼻采用可曲光纤喉镜插管。最后仍不能插入者，可改期手术，或经气管造口插入气管导管。 3 气管受压 严重的颌面部肿瘤，或颌面外伤致软组织下大量活动性出血(大血肿)均可压迫气管致使气管受压移位，麻醉后可加重呼吸困难，甚至引起梗阻窒息。故主张清醒气管插管或先行气管造口，经造口处插管。 4 舌或口内巨大肿瘤可使喉镜难以置入 一方面肿瘤阻碍视线，使喉头显露困难；另一方面操作时易致肿瘤出血引起误吸。可在表面麻醉后清醒状态下试插，不能成功者，可采取其他方法。 （三)出 血 口腔、颌面部血管丰富，手术区域出血多，尤以恶性肿瘤、血管瘤、骨折为甚，又难以止血。术中必须严密观察失血量，及时补充。患儿唇裂、腭裂手术有时出血较多。因此应作好输血准备。 （四）苏醒期的管理 1．? 防止误吸 口内手术、口咽腔多有积血，因气道选用了带套囊的气管导管，避免了误吸，但血液可顺食管流入胃内，致使在术毕清醒期出现恶心、呕吐，甚至拔管后呕吐大量积血，处理不及时均可导致误吸。尤以小儿唇腭裂手术多见。拔管时切不可疏忽。 2．保持呼吸道通畅 颌面部手术后常于头面部包扎固定，有时采用特殊固定措施，不利于呼吸道的通畅，故要求病人完全清醒方可拔除气管导管。拔管后能自行咳嗽。过早拔管,易致呼吸道梗阻，有缺氧之危险。 小儿气管粘膜和喉头组织质嫩,血管丰富，长时间气管拔管后有可能导致喉水肿。因此，应特别重视拔管后的监测。严重喉痉挛不能缓解时，需立即静注琥珀胆碱解除痉挛，再行插管。 二麻醉方法 (一)局部麻醉 局部麻醉包括浸润麻醉和神经阻滞麻醉是口腔、颌面手术除全麻外最常用的麻醉方法。具有操作简单，容易掌握，效果确切，价格便宜等诸多优点。因由术者施行麻醉，本节不多赘述 (二)全身麻醉 口腔、颌面部手术麻醉安危的关键在于维持气道通畅及确切有效地通气以及术后防止窒息。所以，麻醉的首要任务是建立通畅的气道。必须根据气管通畅程度和气管插管的难度，采取不同的麻醉诱导及插管方法 1．插管途径的选择 (1)经口腔明视插管，首选 (2)经鼻腔气管内插管。 适应症：口内手术,对经口腔插管困难或有禁忌,外伤性下颌骨粉碎骨折，口腔肿瘤、巨舌、颞颌关节强直、口周围疤痕、颏胸粘连等张口障碍者 禁忌症：鼻骨骨折、筛窦或颅底骨折、外伤性脑脊液漏．可将感染引入颅内 根据情况采用明视或盲探两种方法 (3)经气管造口插管，对经口、鼻腔插管都有困难或禁忌者，可在局麻下先行气管造口，再经造口插入气管导管。 2 诱导方式的选择 (1)快速诱导气管插管。术前估计无气道梗阻及气管插管困难的病人，均可选择快速诱导。 (2)慢诱导自主呼吸下气管插管。气道梗阻症状不重，估计入睡或麻醉后梗阻无加重者．可采取此法。在表面麻醉后静注地西泮，γ—OH、依托咪酯、异丙酚等静脉麻醉药，或吸入恩氟烷、异氟烷，使意识消失而又保持自主呼吸，便于经口或经鼻插管。总之，对于插管困难的病例进行麻醉诱导气管插管时，必须使病人保持自主呼吸及咽喉反射，不致因插管困难而发生意外。 (3)清醒气管内插管，对气道梗阻症状明显的病人，术前估计插管有困难或饱食，急性外伤的病人，均应采取清醒气管内插管。插管前应对病人作好解释工作．力求病人配合，适当使用镇静药物，但关键是完善的咽喉气管黏膜表面麻醉。操作者尽量做到手法轻、柔、巧、快，一旦导管插入，立即静脉注药使病人进入全麻状态，以减轻导管刺激所致的应激反应。 3气管导管的选择 螺旋钢丝气管导管,选择的气管导管要比一般的偏细，经口插管要利用好轴芯。 小儿唇腭裂手术一定要选用带套囊的气管导管．以免血液误吸。 4麻醉维持 可采用静吸复合或复合静脉麻醉。恩氟烷、异氟烷为最常用的吸入麻醉药，辅助芬太尼、氯胺酮等静脉麻醉药及肌松药后控制呼吸，可达到理想的麻醉深度。近年来