有创无创序贯和无创机械通气治疗进展（方保民教授）讲述课件.ppt

无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段 有创脱机失败长期上机-气管切开--院内无创替代有创呼吸机-出院家庭长期无创呼吸机治疗？ 总结病例：举例说明：56例总结结果 NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者疗效对照研究 背景：评价NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者疗效对照研究 时间：2000年-2010年3月 参加人员：北京医院慢性呼吸衰竭治疗小组（医生2名，呼吸治疗师3名，护士2名） 入组标准：慢性II呼吸衰竭气管切开后上机3月不能脱机患者。替代后3天患者出院行家庭治疗。 排除标准：无自主呼吸患者。 研究方法：共56例，男，30例，女26例。 治疗前2月和治疗后2月临床指标及经济学指标自身对照 NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者疗效自身对照研究 治疗前 治疗后 总机械通气时间(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 * RICU时间(d) 50.3+6.2 10.6+2.4* 住院时间(d) 60 20.2+2.4 * HAP发生率(%) 14/56 3/56（5.4%） 失败率(%) 6/56（10.7%） 住院费用（万元) 16.23+2.12 3.43+0.30** 再次住院例 56/56 6/56（10.7%） 结 论 长期机械通气患者自主呼吸存在，不能脱机行气管切开，可应用无创呼吸机替代进行治疗。 明显减少住院时间 减少VAP的发生 减少死亡率 明显减轻患病费用 再次住院率低 但对于无自主呼吸患者密切监测下应用 增加周转率 增加床位使用率 总 结 和 展 望 治疗呼吸衰竭首选NPPV，无效后改用有创 一旦有创治疗，需尽快进行自主呼吸试验，成功后尽快脱机 COPD 、支扩患者，PIC一旦出现，尽早脱机拔管行NIV序贯治疗 脱机后对于慢性II型呼吸衰竭患者可家庭NIV加康复治疗 面罩改进和无创呼吸机同步性能改进对NIV治疗成功与否至关重要 长期呼吸机依赖或原发病不能恢复患者行气管切开后，可用无创呼吸机替代在家庭治疗？。 但许多方面上，有循证医学依据的研究资料不足 NPPV临床应用和基础研究有待进一步开展 老年有创无创序贯治疗指证仍需探讨，拔管指证仍需探索，呼吸道管理仍需完善，SBT在老年脱机是否适用还需要探讨 我们应用呼吸机治疗呼吸衰竭的路还很长: 许多问题需要我们去探讨和研究！我们还需努力！ 伦理学的探讨？经济学探讨？ 心理学？法律? 生活质量优先？ 长期呼吸机依赖患者是选择放弃还是维持？ ? ? ? ？？？ 自主呼吸试验 自主呼吸试验(SBT) 是指运用T 管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人,通过短时间(30 min～2 h) 的动态观察,以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功可能性的目的 附2: 有创通气是否超过24小时 试验前评估 是否通过评估 是否SBT 选择SBT方式、持续时间 试验过程中有无评估指标异常 第2天 终止试验，充分通气支持，查找原因 SBT成功，结合临床撤机 是 是 是 无 有 否 SBT 的一般操作流程 试验前评估(Recommendation from the ACCP-SCCM-AARC Evidence-based weaning guidline task force ) 原发疾病得到控制 ,PaO2/ FiO2 150 ～ 200 , PEEP ≤5 ～ 8 cm H2O ( 1 cm H2O =0.098 kPa) ,FiO2 ≤0.4～0.5 ,f/ VT ≤105 ,pH ≥7.25 血流动力学稳定：无低血压;不需要或需要低剂量的血管活性药物（多巴胺或多巴酚丁胺 5ug/kg/min） 患者能够触发自主呼吸 SBT的试验方法 T 管试验 低水平(5 cm H2O) CPAP 低水平(5～7 cm H2O) PSV T管试验 是指将T 管与气管插管或气管切开导管直接相连,利用加温湿化装置加温加湿吸入气体 试验成功者大多自主呼吸能力较强,其撤机、拔管成功率较高。 Koksal 等报道与其他试验方式比较,T 管试验方式容易导致呼吸窘迫和应激反应,这与T 管试验时人工气道增加呼吸阻力有关