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再谈提高破裂腹主动脉瘤抢救成功率（附19例报告） 福建医科大学附属漳州市医院普外二科 蔡铭智 林小雷 蔡丽生 洪建明 破裂腹主动脉瘤（RAAA） 65岁以上老年人主要致死原因之一 血管外科最凶险的疾病 不及时手术修复死亡率100% 急诊手术病死率仍高达40-60% 破入游离腹腔占12%（本组1/15） 破入消化道或下腔静脉内占1%(本组1/15) 破入后腹膜腔即密封式破裂占87%(本组13/15) 98%的腹主动脉瘤发生在肾动脉水平以下，所以临床上治疗的大部分是有一时间窗让我们抢救的肾动脉以下腹膜后破裂的腹主动脉瘤。 我院自2006年4月至2012年9月6年余共收治此类病例19例，传统开腹手术14例，腔内修复1例，除1例术后合并肺部感染因经济问题放弃治疗，于手术后19天自动出院后死亡外，其余均无手术30天围手术期死亡，抢救成功率达93.3%，因病例数少不能说明什么，但在抢救过程中有点滴体会，撰出供读者交流。 一、临 床 资 料 （一）、一般资料 本组19例，男性14例，女性5例，年龄48-85岁，平均72.1±10岁，19例均有腹痛和/或腰背疼痛，腹部搏动肿块13例，19例瘤体直径均大于5厘米，全组破裂后均有血压下降，4例来不及手术或拒绝治疗的收缩压〈70mmHg，其余15例手术病人有10例术前最低收缩压〈90 mmHg，14例有不同程度腹腔间隔室综合征（ACS），表现腹胀、呼吸困难、尿少等， 出现呼吸心跳骤停复苏成功2例，神志模糊10例，院内破裂2例，院外破裂16例，起病至入院时间40分钟—7天，平均14.2±25.1小时 ，入院至手术时间50分钟—52.5小时，平均10.2±16.7小时，术前16例彩超证实为腹主动脉瘤，MRA检查5例和CTA检查6例明确破裂诊断，既往有高血压病史9例，有慢支肺气肿5例，脑梗塞并急性广泛前壁心梗1例，感染性腹主动脉瘤并败血症1例。 （二）、治疗方法 有4例来不及抢救或高龄放弃手术治疗，1例腹主动脉瘤破入下腔静脉纠正心衰后行腔内修复成功，其余14例入院后迅速开放静脉，多采用锁骨下静脉穿刺置管，先快速推注多巴胺让血压迅速回升后多巴胺升压维持同时快速静注晶体万汶扩容、抗休克、备血等简单术前准备后尽早送手术室，尽快插管全麻剖腹， 5—15分钟内12例找到左肾静静下主动脉并阻塞，2例因血肿区大先行膈下主动脉阻断分别10和15分钟后移至左肾V下阻断，13例采用分叉人造血管移植，1例采用直型人造血管移植， 阻断时间60—155分钟，阻断主动脉前病人血压均很低，除输血、输液扩容外，应用多巴胺、肾上腺素等血管活性药物维持收缩压在90 mmHg左右，出血量2000—9000毫升，8例采用血液回输机收回腹腔内及腹膜后积血，血液回输1000—3500毫升，术后除补充红细胞悬液外，还重视补充凝血因子（冷沉淀、新鲜冰冻血浆）及白蛋白。 二、结果 未手术4例中3例年龄分别80、83、85岁高龄放弃治疗死亡，1例入院时血压测不到送到手术室门口呼吸心跳骤停死亡。开腹手术和腔内修复15例，30天围手术期死亡1例，围手术期抢救成功率93.3%，死亡原因是术后肺部感染气管切开因经济困难放弃治疗手术后19天自动出院死亡。术后3个月因再度慢支肺气肿并感染死亡1例，另1例术后2年因腹主动脉及人造血管广泛血栓波及双肾动脉肾衰死亡。 随访35天—6年5个月存活12例（存活率80%）。术后主要并发症有肺部感染11例（占73%），ARDS 7例（47%），MODS 4例（27%），低蛋白血症12例（80%），电解质紊乱9例（60%），肾功能不全 3例，切口哆裂2例，败血症、上消化道出血、乙状结肠缺血坏死各1例 。 三、讨论 腹主动脉瘤择期手术死亡率控制在3%左右，然而一旦发生破裂，总死亡率高达85—95%，即使获得及时手术治疗死亡率仍高达40—50%[2]，由于及时抢救、重症监护和手术技巧有很大提高，包括腔内治疗技术的开展，近段国内报道死亡率明显下降（华西赵纪春报道围手术期死亡率26.3%，新疆戈小虎报道围手术期死亡率20%）。我科近6年来抢救15例，围手术期死亡仅1例，死亡率为6.7%，笔者认为“快、准、早”扣紧每个环节的治疗是抢救成功的关键。主要有以下几点体会： 1、把握好限制性破裂的抢救时间窗。 前面我们已提到绝大部分RAAA都是腹膜后限制性破裂，由于腹膜后腔的有限性，破裂出血形成血肿造成暂时填塞状态，血压下降后压力与腹膜后血肿的压力平衡时，出血便减缓，患者常维持一段低血压时期，这段时间就是我们抢救的时间窗，这时要做到的就是—“快速”！ （1）快速做出早期诊断：①突发腹痛、腰背痛，②血压迅速下降或休克，③腹部搏动性包块是RAAA的典型三联征，本组出现三联征占65%