《内科学精品教学课件同济》27肠结核及结核性腹膜炎.ppt

腹部B超 腹水，鉴别包块性质 X线检查 腹部平片 钙化影 钡餐检查 肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块 腹腔镜检查 适应证：诊断困难的腹水病人，一般适用于有游离腹水的患者， 禁忌证：腹膜广泛粘连者 镜下表现：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙 活组织检查：干酪样结节，结核杆菌阳性 　诊断及鉴别诊断 诊断 诊断依据 病史 青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据 临床表现 长期原因不明的发热（两周以上），伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧 腹水 为渗出液；以淋巴细胞为主普通细菌培养阴性 X线胃肠钡餐检查 发现肠粘连等征象 PPD试验 强阳性。 典型病例 可作出临床诊断，抗结核治疗二周以上有效可确诊 不典型病例 腹腔镜检查并活检（游离腹水者）；剖腹探查（腹膜广泛粘连者） 鉴别诊断 以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤 肝硬化失代偿 其它疾病：结缔组织病、Budd-Chiai综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。 以腹块为主要表现者 腹部肿瘤 克罗恩氏病 以发热为主要表现者 稽留热时需与伤寒鉴别；伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性 以急性腹痛为主要表现者 当肠梗阻或干酪坏死灶溃破引起急性腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。结核病史、接触史或伴其它器官结核、结核毒血症有且鉴别 腹腔恶性肿瘤 腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等 腹水 癌细胞 B超、CT、内镜 发病灶（以肝、胰、胃肠、卵巢癌常见） 诊断困难 腹腔镜、剖腹探查、诊断性抗结核治疗。 肝硬化失代偿 病史 肝炎等 临床表现 门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣 实验室检查 肝功异常、腹水为漏出液 肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎 临床表现不典型，如患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，有结核病史、接触史或伴其它器官结核，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。 　治疗　 治疗关键 早期、合理、足够疗程的抗结核治疗。 目的 早日康复、避免复发、防止并发症。 一般治疗 休息 营养 支持对症治疗 抗结核化学药物治疗 用法、疗程、用法见肺结核，注意： 由于患者症状消失后可能会自选停药，故必须强调全程规则治疗 黏连型或干酷型，药物不易进入病灶达到有效浓度，应加强药物联合应用，并适当延长疗程 对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可短期加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生 手术治疗 适应证 完全性肠梗阻或不完全肠梗阻内科治疗无效者 急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗无效者 肠瘘经抗结核与加强营养治疗未能闭合者 诊断困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时 预防 对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施 * * * * 克罗恩病 肠结核 右半结肠癌 鉴别要点如下 发病年龄偏大，常在40岁以上，无肠外结核表现 一般无发热、盗汗等结核毒血症表现 钡剂造影显示局限性充盈缺损，范围较局限 结肠镜检查及活检可确诊 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 病变累及盲肠者和肠结核相似，鉴别要点 既往有相应的感染病史 脓血便常见 粪便常规或孵化检查可找到相关的病原体 结肠镜检及活检可见相应病变 抗阿米巴和血吸虫等特效治疗效果明显 治疗 治 疗 目的：消除症状、改善全身状况、促使病灶愈合、防止并发症。 肠结核早期病变是可逆的，故强调早期治疗 治疗 休息与营养：活动期应卧床休息，加强营养 抗结核化学药物治疗 对症治疗 手术治疗 抗结核化学药物治疗 是治疗的关键和重点 应做到早期、足量、规范 具体的药物选择、用法、疗程、用法见“肺结核” 对症治疗 给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹痛 纠正水、电解质与酸碱失衡 不完性肠梗阻时可行胃肠减压 手术治疗适应症 完全性肠梗阻 急性肠穿孔、慢性穿孔引起肠瘘内科治疗无效者 肠道大出血内科抢救无效者应行手术治疗 诊断困难需剖腹探查者。 预后 取决于早期诊断和治疗，早期渗出性病变阶段经治疗可全愈，延误治疗，可出现各种并发症，预后差。 合理选用抗结核药，充分剂量、足够疗程，也是决定预后的关键 预防 对肠外结核特别是肺结核进行早期诊断和治疗 肺结核患者不可吞痰，保持排便通畅，与他人分餐 不饮用未经消毒的牛奶 结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis） 大纲要求 掌握 临床表现、诊断依据 熟悉 鉴别诊断 了解 治疗 授 课 内 容 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其它检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预防 概述 定义：由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。 发病情况：我国常见病之一，中青年多见，女性多见，男女比1：2　 病因及发病机