吞咽功能障碍的评定和治疗讲义(南通)【PPT】.ppt

摄食-吞咽障碍（dysphagia） 指疾病或创伤导致的口部、咽喉部或食道功能的不正常，而无法正常进食的功能障碍状态。 原因 器质性吞咽障碍：口腔、咽、喉部的恶性肿瘤术后，解剖结构的异常 功能性吞咽障碍：中枢神经系统和末梢神经系统障碍、肌病、运动异常 其它：气管切开、鼻饲管留置、药物 器质性原因 口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其它（缺铁性吞咽障碍） 口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿 食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝 食管外病变：纵隔内病变 功能性原因 口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍（癔症） 食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性 其它原因 气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫 鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流 药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感冒药等 摄食-吞咽过程 先行期（认知期） 准备期 口腔期（第1相） 咽部期（第2相） 食管期（第3相） 1、先行期（认知期） 食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留 摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食 纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑、吞咽开始困难、 2、准备期 指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备 咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动 食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团 味觉障碍者咀嚼和食团形成障碍 3、口腔期 指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程 咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部 舌肌运动障碍者 4、咽部期 食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射） 舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道 假性球麻痹者易发生误咽和食物咽喉残留 吞咽反射过程 外周感受器 （舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等） 孤束核 （外周感受器信息汇总） 延髓网状结构吞咽中枢 （吞咽运动程序） 运动神经元 （疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核） 吞咽相关肌肉 上位中枢 （大脑皮层） 5、食管期 以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段 三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌） 各种原因导致的食管蠕动障碍 吞咽与呼吸的关系 Swallow/Inspiratory/Expiratory 正常类型：E-S-E 饮茶类型：I-S-E 误咽类型：E-S-I/I-S-I 吞咽有关的神经支配 神经 功能 三叉神经 面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动 颜面神经 味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌 舌咽神经 喉部感觉，轮廓乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌 迷走神经 颌及咽喉的肌肉感觉 舌下神经 舌内外肌和舌肌的运动 副神经 协助迷走神经的活动 摄食前评估 基础疾病 全身状态 意识水平 脑高级功能 摄食吞咽功能 摄食过程评价 先行期 准备期 口腔期 咽部期 食管期 我科吞咽训练评估程序介绍 辅助性检查 录像吞咽造影检查法 内窥镜检查 超声波检查 吞咽压检查 康复训练目标的确立 Ⅰ重症：不适合吞咽训练，无法经口腔摄取，采取单纯替代性营养法 Ⅱ中度：经口腔摄取和替代性营养法并用 Ⅲ轻度：单纯经口腔摄取 Ⅳ正常：摄食吞咽功能正常 间接训练法 目的：预防废用性功能低下，改善摄食-吞咽相关气器官的运动及协调动作，为经口腔摄取做必要的功能性准备 适应证：中度以上的患者 特点：不使用食物，误咽、窒息等危险性小 间接训练技术（1） 口周肌群训练技术 颈部放松技术 寒冷刺激技术 构音训练技术 呼吸训练技术 发声障碍训练技术 间接训练技术（2） 咳嗽训练技术 门德尔松手法 屏气吞咽训练技术 吞咽反射促通技术 低中频电疗技术 肌电生物反馈技术 直接训练法 目的：以安全管理和口腔卫生为基础，阶梯性摄食训练过渡到普通食物 适应证：意识清醒、全身状态稳定、轻中度患者 特点：使用食物同时并用体位、实物形态等补偿手段 直接训练技术 食物形态 摄食姿势 餐具的选择 一口量 定速 吞咽意识化 咽部残留食物的去除技术 辅助吞咽治疗技术 低中频电疗：维持或增强吞咽相关肌肉的肌力。 肌电图生物反馈：在口唇和颈肌贴上电极进行吞咽运动，使吞咽相关肌肉的运动反馈到患者自身。改善喉部上抬力，咬肌和口轮匝肌肌力。 传统医学方法：针灸 防止摄食训练中的误咽 危害：误咽性肺炎和窒息 预防： （1）摸索最佳吞咽方法，选择安全食品 （2）减少细菌性误咽和胃液反流 （3）防止肺炎