危重病患者的胃肠道出血课件.ppt

危重病患者的应激性粘膜病变出血 浙江大学附属邵逸夫医院 徐秋萍 ICU患者经常出现胃肠道并发症 应激相关性粘膜损伤(SRMD):临床表现 多发, 浅表损伤 连续过程: 糜烂?溃疡 位于胃的产酸区域 影响浅表毛细血管 无前驱症状 溃疡愈合常伴随临床症状改善 病程晚期出现 应激性溃疡与消化性溃疡的比较 应激性溃疡出血的分类 显微镜下出血(microscopic bleeding) 胃液或粪便潜血试验阳性 问题 特异性差 应用西米替丁可导致胃液试验假阳性 临床意义有限, 仅有极少数患者发展为明显出血或临床有意义的出血 应激性溃疡出血的分类 明显出血(overt bleeding) 呕血 胃液中大量出血或咖啡色物 便血 黑便 应激性溃疡出血的分类 临床重要的出血(clinically important bleeding) 收缩压下降 20 mmHg 体位性低血压 血色素下降 2 g/dl 因出血在24小时内输血至少2 U 需要手术治疗 ICU中的应激性溃疡预防: 调查结果 目的: 调查目前ICU医生对应激相关粘膜出血的危险评估及预防治疗措施的了解程度 设计: 对ICU医生的全国性调查 研究对象: 2000名随机选择的危重病医学会(SCCM)会员 主要结果: 反馈率为26% (519/2000) 数据分析501 (25.1%) ICU临床明显出血的发生率 ICU中SRMD的发生率 住ICU时开始应激性溃疡预防的比例 谁在接受应激性溃疡预防(SUP) ? 1998年秋季进行的调查* ICU患者 SUP极为普遍 86%的医院中 90%以上的患者应用SUP 非ICU患者 各种SUP使用 2/3的医院报告 25%的患者接受SUP 低危患者应用SUP非常普遍 应激性溃疡的危险因素: 问卷调查 应激性溃疡的危险因素 危重病患者应激性溃疡出血危险因素 证据的评价: 谁需要接受SUP? 独立危险因素: 机械通气, 凝血功能障碍 与安慰剂相比, H2RA预防能够使临床有意义出血的危险性降低达50%* 应激相关粘膜出血与机械通气 哪些患者需要接受应激性溃疡预防 机械通气 凝血功能障碍 急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭 严重全身性感染 低血压 严重颅脑创伤 消化道出血病史 烧伤( 20 – 30% TBSA) 大手术 ICU中应激性溃疡的主要原因 ICU患者的胃肠道并发症 导致ICU患者胃肠道低灌注的因素 全身血流动力学稳定时仍可出现内脏血管收缩 胃粘膜血管中液体和营养素的稀释作用可以加重胃肠道低灌注 儿茶酚胺可以造成血管收缩和血液分流 评价ICU患者的胃灌注 全身灌注指标与各脏器灌注不相关 胃灌注改变与全身血流动力学改变无关 胃张力计通过位于鼻胃管末端的CO2可通透水囊用于评价胃灌注(pHi) ICU患者的胃肠道并发症 机械通气与应激性溃疡 高PEEP影响内脏灌注的机理 静脉回流? ?前负荷? ? CO? 肾素 – 血管紧张素 – 醛固酮系统活性? 儿茶酚胺? 高PEEP降低内脏灌注的试验证据 动物试验(大鼠, 犬) 临床试验 机械通气可以导致胃肠道低灌注 呼气末正压(PEEP) 降低前负荷 增加RAAS活性 大潮气量和高的吸气末压力 导致细胞因子释放 ICU患者的胃肠道并发症 药物对胃功能的影响 胃灌注不足的后果 粘膜灌注减少, 氧合恶化能够导致 溃疡 / 出血 运动减弱 细菌移位(?) 脱机困难 胃灌注不足在全身性感染和多器官功能障碍的发生中起重要作用 应激性溃疡的发病机制 运动减弱 机械通气患者中多达50%存在胃排空减慢 可能需要使用胃肠外营养 增加费用 可能出现并发症 细菌移位 胃肠运动改变可能导致胃内细菌定植 胃粘膜完整性改变可能引起细菌移位 通过肠系膜淋巴结 通过门脉循环 让小肠休息可能导致粘膜萎缩及细菌移位 胃灌注与脱机 双盲, 队列研究 29名稳定期机械通气患者 采用胃张力计测定胃灌注 研究终点: 拔管后维持自主呼吸 24小时的能力 脱机成功与失败组患者的血流动力学, 呼吸指标和气体交换指标均无显著差异 胃灌注与脱机 胃灌注不足是患者病死率的预测指标 胃肠出血可能影响患者预后 需要输血治疗 输血反应, 感染, 免疫功能抑制的危险 可导致血流动力学改变及容量负荷增加 延长ICU住院日, 增加ICU医疗费用 延长住院日4 – 8天 胃肠出血是病死率的预测指标 住院期间的胃肠道出血 “Sick people who bleed, die” 一旦患者出血, 可能为时已晚 若需干预SRMD, 重点应在预防 预防ICU患者的胃肠道并发症 维持肠系膜灌注 保证血流动力学稳定 谨慎应用血管活性药物 抑制酸的产生 抗分泌药物: H2RA和PPI 胃保护药物: 抗酸药和硫糖铝 预防ICU患者的胃肠道并发症(cont’d) 维持胃肠运动 监测