医学类ICU病房消化道出血的诊断和治疗课件.ppt

ICU病房消化道出血的诊断和治疗 云南省第一人民医院ICU 上消化道出血病因 常见 消化性溃疡 47% 食管胃底静脉曲张 10% 急性胃粘膜损害 23% Mallory-weiss综合征 （食管贲门粘膜撕裂综合征） 7% 胃粘膜下恒经动脉破裂 （Dieulatoy病等） 1% 肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、 息 肉、淋巴瘤等） 少见 胆道出血 胰腺病变 全身表现：血管性疾病、血液病、 尿毒症、急性感染， 应激性溃疡 下消化道出血的病因 痔疮、肿瘤、息肉、憩室、血管畸形 176例ICU内上消化道出血患者的病因和病死率 ICU： 应激性溃疡 59. 6 % 消化性溃疡 47% ICU只占19. 3 % 食道胃底静脉曲张破裂、动脉血管畸形破裂、胃粘膜下恒经动脉破裂 应激性溃疡(SU)定义 应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等 SU的同义词 急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡 应激性溃疡机制 SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁…… SU的发病机制 胃粘膜保护功能削弱 胃粘膜微循环障碍 胃粘膜微循环障碍被认为是SU发生的最基本的病理生理过程。在应激状态下胃粘膜毛细血管密度降低，直径缩小、微血管收缩、胃粘膜血流量降低。 胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受损 应激状态下胃粘液-HCO3-屏障障碍表现为粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所损表现为粘膜电位差下降、胃腔内H+反流增加，粘膜内微环境改变，促进了粘膜上皮的坏死。 食管下段括约肌功能障碍 胃粘膜上皮更新异常等 胃粘膜损伤因素，作用相对增加 胃酸 不同应激状态下胃酸分泌可增强或减弱，颅脑病变时增加。 胃十二指肠动力障碍及胆汁反流。 炎性介质产生增加。 应激性溃疡发病情况 应激性溃疡的发病情况 ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75~100% - 有临床意义的出血: 1.5 ~ 15% 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血) 应激性溃疡的病灶有4大特点： ①是急性病变； ②病变形态多样：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔 ③病变胃体最多，十二指肠、食管、空肠 ④并不伴高胃酸分泌 神经外科疾病与应激性溃疡(SU) 与应激性溃疡相关的神经外科疾病 严重颅脑损伤 颅内肿瘤 脊髓损伤 脑血管病 颅脑损伤与SU SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关 GCS9分的患者SUB发生率超过17％ 严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50％ 脊髓损伤与SU 脊髓损伤的SU发生率2~20％不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前4周，4~ 10天为高峰 脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,x±s) 平均pH 术前 2.1±0.7** 术中 3.3±0.4** 术后 0.8±0.2 *P＜0.05，**P＜0.01，和术后pH比较 颅脑手术前后胃内pH的变化 普通外科疾病与应激性溃疡 常见原因 大手术创伤：肿瘤手术、门静脉高压症 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 ChildB级以上 6.94% 严重的