关注冠状动脉痉挛识别防治研究进展课件.ppt

关注冠状动脉痉挛—识别、防治研究进展 中国医科大学附属第一医院 曾定尹 认识冠脉痉挛 冠状动脉痉挛研究的历史 CAS高发病率 临床应予关注 2008年CASPAR试验：超过1/4的CAS患者无明显的冠脉血管堵塞，其中约50%的患者存在明确的冠脉痉挛 Frequency of provoked coronary artery arterial spasm in 1089 patients undergoing arteriography 冠状动脉痉挛与缺血性心脏病 心绞痛成因与CAS CAS在安静心绞痛、劳累性心绞痛及AMI等缺血性心脏病发生中发挥重要作用 变异型心绞痛：心外膜冠脉剧烈收缩引起一过性血流下 降 心肌内微小冠脉痉挛不一定伴心肌耗氧量增加 CAS部位易进展为动脉粥样硬化 CAS为新型心肌梗死重要相关因素 冠状动脉痉挛与ACS 不稳定斑块破裂与CAS密切相关 CAS导致纤维包膜破裂 内皮功能不全病理基础上CAS参与斑块形成重要因素 CAS纤维系统活化 促进血管收缩性增加 ACS防治中斑块稳定与CAS防治有重要临床意义 冠状动脉痉挛性心绞痛定义 由于冠状动脉痉挛所产生的心绞痛统称为冠状动脉痉挛性心绞痛。心绞痛发作时ST段上升为特征的称为变异型心绞痛。CAS在冠状动脉痉挛、安静性心绞痛、劳力性心绞痛及AMI发挥了重要作用。 临床上把冠状动脉痉挛性心绞痛确定病例和可疑病例均诊断为冠状动脉痉挛性心绞痛。 冠状动脉痉挛非创伤性检查 Holter心电图：胸痛ST变化检出率20-30% 无症状ST变化 心电图运动负荷试验（清晨) 阳性判定： 试验中或试验后至少2导联ST ＞0.1mv 试验中或试验后至少2导联ST ＞0.1mv 试验中或试验后出现安静时无法见到的倒置u波 冠状动脉痉挛非创伤性检查 过度换气负荷试验（清晨） 阳性判定： 试验中或试验后至少2导联ST ＞0.1mv 试验中或试验后至少2导联ST ＞0.1mv 试验中或试验后出现安静时无法见到的倒置u波 冠状动脉痉挛非创伤性检查 放射性同位素心肌显像 其他： 冷加压试验 精神应激试验 冠状动脉痉挛创伤性检查 冠状动脉造影： Chahine诊断CAS三条标准（1985） 冠状动脉出现一过性狭窄 冠状动脉粥样硬化性狭窄部位或正常管腔出现一过性完全阻塞 应用硝酸甘油或其它扩血管药物后可使狭窄或阻塞迅速消失，或痉挛自行解除 凡符合其中两项即可诊断为冠脉痉挛 冠状动脉造影药物诱发试验 大血管痉挛 乙酰胆碱负荷试验 麦角新碱诱发试验（副反应较大，已不使用） 微小血管痉挛 冠脉内药物诱发负荷试验 冠脉内多普勒测定冠脉内流速判断冠脉微小血管痉挛 乙酰胆碱激发试验 国际国内尚无统一标准 如欧洲医院乙酰胆碱激发试验通行标准为在50-60μg的激发剂量下冠脉出现75%-90%的可逆性缩窄 日本标准为在100μg的激发剂量下冠脉出现99%的可逆性缩窄 一个适合国人的乙酰胆碱激发试验标准 临床症状（胸痛）和冠脉受激发收缩双标准，经比较，认为国内乙酰胆碱激发试验标准应为在60μg的激发剂量下冠脉出现90%的可逆性缩窄伴胸痛（有或无心电图改变）。这个标准对国人是安全有效的 Dose protocols of acetylcholine test in Chinese； Chinese Medical Journal 2004 ; 117 ( 10) : 1564-1566 冠状动脉痉挛创伤性检查 冠脉静脉窦乳酸值测定 冠脉血管内窥镜 冠脉内超声（IVUS） 冠脉痉挛性心绞痛（CAS）的诊断流程 冠脉痉挛性心绞痛（CAS）的诊断标准 参考项目 应用硝酸酯类药物后迅速消失的心绞痛发作，如果满足以下4项中的任何一项，就怀疑冠状动脉痉挛。 1.静息状态下发生，特别是夜间到清晨这段时间内 2.运动耐受能力有显著的日间变化