出血性疾病概述课件_4.ppt

贵阳医学院内科教研室血液科 概念 因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称出血性疾病。 正常止血机制 一、血管因素： 血管受损时血管发生收缩，有利止血。 此外，血管内皮细胞受损后有以下作用： 正常止血机制 血管壁的结构和功能 血小板的质量和数量 凝血因子的活性 抗凝系统 神经体液调节 一、血管壁的作用 1．正常结构的毛细血管壁能防止出血或血栓形成： 1）．血管受损时，毛细血管收缩、血流缓慢 2）．在vWF作用下，血小板在受损部位粘附、聚集 3 表达并释放TF，启动外源凝血； 4 胶原暴露，激活XII因子，启动内源凝血； 5 表达并释放TM，启动PC系统。 6 表达并释放ET，增强血管收缩。 7 合成并 释放粘合质填充血管间隙减少渗出 二、血小板因素：生理情况下，血小板以层流沿内壁，维持其完整性。 血管受损，胶原暴露，使血小板粘附；同时，在胶原凝血酶等作用下，血小板膜上GPIIb/IIIa为受体，能过纤维蛋白原互相连接而聚集；聚后血小板变形、活化，分泌或释放一系列活性物质，促进止血及凝血。 血小板在止血过程中有以下作用： ①形成血小板血栓，修复受损血管； ②产生TXA2等具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集的介质； ③释放PF3，直接参与凝血； ④活化的血小板在PK与HMWK存在条件下，直接激活FXII及FXI，启动内凝。 三、凝血因素： 上述血管内皮损伤，启动内、外源凝血途径，经过一系列酶介反应形成纤维蛋白血栓，堵塞于血管损伤部位，达到止血。 凝血机制 血液凝固：血液由液体变为固体的过程 血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被有序地、逐级放大地激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程。凝血最终产物是纤维蛋白。 一、凝血因子：有12个： 二、凝血过程 （一）凝血活酶生成： 为第一阶段，被分为外源性凝血途径和内源性凝血途径，主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同，形成二条不同的凝血因子激活通路。 1、外源性凝血途径： 血管损伤，内皮细胞TF入血，形成TF/FVII或FVIIa复合物，激活FX。 2、内源性凝血途径： 血管损伤，胶原暴露，XII接触而被激活，变成XIIa，依次激活XI、IX。IXa+VIII：C及PF3在Ca++的参与下形成复合物，激活X。 上述二种途径激活X后，进入共同途径，在Ca++存在条件下，Xa、V与PF3形成复合物，即凝血活酶，完成第一阶段。 凝血过程中，外源与内源途径具同等重要性，近年研究，表明外源途径可能是凝血重要始动机制。 （二）凝血酶生成： 凝血活酶作用于血浆中凝血酶原，转变成凝血酶。其除参与第三阶段凝血反应（纤维蛋白形成）外，还有以下作用： ①反馈性加速凝血酶原向凝血酶转变； ②诱导血小板不可逆聚集加速其活化及释放反应； ③激活XII； ④激活XIII； ⑤激活纤溶酶原，增强纤维活性。 （三）纤维蛋白形成： 在凝血酶作用下，纤维蛋白原依次裂解，释放出A、B肽，形成纤维蛋白单体，自行聚合形成不稳定Fb。经XIIIa的作用，形成稳定交联纤维蛋白，血液凝固。（见血液凝固图） 抗凝与纤维蛋白溶解机制 除凝血系统外，人体还存在抗凝与纤溶系统。凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤维蛋白溶解维持动态平衡，以保持血流通畅。 （一）抗凝血酶（AT、AT-III）： 主要灭活Xa及凝血酶，对IXa、XIa、XIIa等也有一定灭活作用，其抗凝活性与肝素密切相关。 （二）蛋白C系统（PC系统）： 由PC、PS及TM（血栓调节蛋白）等组成。凝血酶与TM形成复合物，裂解PC成APC，APC以PS为辅助因子，通过灭活V及VIII因子发挥抗凝作用。 （三）组织因子途径抑制物（TFPI）： 内皮细胞生成的一种糖蛋白，有： ①直接对抗Xa； ②在Ca++存在下，抗TF/FVIIa复合物 作用。 （四）肝素： 主要抗Xa及凝血酶。其与AT结合，致AT构型变化，活性中心暴露，变构的AT与Xa或凝血酶形成复合物，使之灭活。低分子肝素活性明显强于普通肝素。 二、纤维蛋白溶解系统： （一）组成： 1、纤溶酶原（PLG）： 2、组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)： 主要纤溶酶原激活