周围神经损伤的康复 北大医院物理康复科课件.ppt

周围神经损伤的康复 北大医院物理康复科 概 述 周围神经是位于脊髓和脑干的软膜外的所有神经结构，即脊神经和脑神经。 一条运动神经纤维和它所支配的肌纤维构成一个运动单位(motor unit)，其支配的肌纤维数目和肌肉收缩控制的程度相关。 出脊髓后神经根或轴突的近端只有神经内膜包裹，这是最易受损伤的部位。 神经肌肉接头（myoneural junction)是能量从周围神经传入肌纤维之处。 骨胳肌(skeletal muscle)是运动单位的终点，包括动力部分的收缩蛋白和静态部分的结缔组织非收缩蛋白。 Peripheral nerve injury 是指由于感染、外伤、缺血、代谢障碍、中毒、自身免疫障碍、结缔组织病变引起的周围感觉、运动和自主神经的结构和功能障碍。炎症性质的病变称为神经炎（neuritis),外力作用的损伤称为周围神经损伤，营养、代谢、中毒所致的病变称为周围神经病（peripheral neuropathy) 周围神经损伤分类 神经失用（neurapraxia) 神经纤维暂时性传导阻滞，但连续性无改变，神经功能于数日至数周内恢复。 轴突断裂（axonotmesis) 轴索的连续性破坏，但神经鞘膜保持完整，远端神经纤维退变，经过一段时间后可自行恢复。 神经断裂（neurotmesis) 神经纤维结缔组织鞘全部断裂，需手术缝合，缝合后功能可恢复或恢复不完全。 损伤后的病理 局部炎症反应，严重者出现纤维癍痕增生 远端神经变性 瓦勒氏变性（Wallerian degeneration) 轴突变性（axonal degeneration) 神经元变性（neuronal degeneration) 节段性脱髓鞘（segmental demyelination) 神经损伤的再生 轴突断裂的间隙若在2mm左右，可依赖神经细胞及成纤维细胞连接起来。 轴索再生 近端轴突在神经中断后数小时开始芽状增生。在损伤区生长速度约为每天0.25mm,通过神经吻合口约需10-14天，进入远端，每天约2mm生长。由于神经纤维的 生长速度快于髓鞘，所以在神经纤维再生早期无髓鞘包裹，如扣击损伤神经的远端出现麻痛的异常感觉，称为弹扣现象或Tinel 征。 神经肌肉接头的调整 一般约需两周 周围神经损伤临床影响因素 神经损伤的类别 一期或二期修复 年龄 神经损伤的水平 致伤原因 合并损伤 神经损伤类型 临床表现 感觉障碍（sensory disorder) 主观感觉障碍 客观感觉障碍 疼痛 运动障碍（motor disorder) 刺激症状：肌束震颤，肌痉挛，痛性痉挛 麻痹症状：肌力减退，肌肉萎缩，肌张力低下 腱反射减低或消失 临床表现 自主神经功能障碍 可表现为周围神经增大；在发育期之前慢性周围神经病可致手、足及脊柱畸形，肌肉失神经支配后，易发生灼伤和褥疮 神经再生或功能恢复时，首先出现远端神经敏感，弹扣现象阳性，然后痛觉、温度觉、触觉逐渐恢复。当痛觉恢复时植物神经功能及运动功能亦开始恢复。腱反射在感觉运动功能恢复后可能不出现 在断端如有神经纤维瘤则摸到硬结且有触痛 康复评定 运动功能评定 观察有无畸形（deformity)、萎缩（muscle atrophy)、肿胀、关节和软组织挛缩（contracture)、姿势的异常（postural abnormalities)、肌力和ROM测定、运动功能评定 感觉功能评定 日常生活活动能力评定（ADL）Barthel指数 康复评定 测定NCV（神经传导速度）可协助病变定位：可鉴别轴突变性和脱髓鞘性神经病 肌肉用力收缩时EMG无运动单位电位，肌肉松弛时无失神经电位，I/T曲线为正常神经支配，时值在1ms以下，提示轴索连续性存在，可判定为神经失用症 肌肉松弛时EMG有失神经电位，动作电位明显减少，NCV减慢，I/T曲线为部分失神经支配，时值在1-10ms左右，提示轴索断裂 肌肉松弛时有大量失神经电位，插入电活动延长，自主收缩无运动单位电位，NCV无诱发电位，I/T曲线完全失神经，时值在10ms以上，为神经断裂 康复治疗 周围神经损伤的常见问题：运动功能障碍、感觉 认知功能障碍、关节肿胀僵硬、其它器官系统的损伤及合并伤、ADL不能自理、压疮皮肤溃疡牵延不愈、心理障碍、社会交往问题、职业、经济问题