严重全身性感染和感染性休克治疗指南幻灯课件.ppt

严重全身性感染和感染性休克 治疗指南 证据的分级 I 级. 有确切结果的、发生一类和二类错误危险低的、大型随机临床研究 II 级. 结果不确定的、发生一类和二类错误危险中等或高的、小型随机临床研究 III级. 非随机的、同期对照临床研究 IV级. 非随机的、历史对照研究和专家意见 V 级. 病例组、无对照研究和专家意见 推荐的分级 A. 最少有 2 个Ⅰ级研究支持 B. 最少有 1 个Ⅰ级研究支持 C. 只有 Ⅱ 级 研究支持 D. 最少有 1 个 Ⅲ 级研究支持 E. Ⅳ 级或 Ⅴ 级证据支持 A. 初期复苏治疗 1 最初的6小时内 CVP —— 8–12 mmHg MAP—— ≥ 65 mmHg Urine—— ≥ 0.5 ml/kg/h ScvO2或SmvO2 ≥ 70% Grade B EGDT降低死亡率 某些情况可能需要更高的 CVP 12–15 mmHg 胸腔内压增加 腹腔内压增加 A. 初期复苏治疗 2 如果 CVP 8–12 mmHg 而SvO2 70% 输红细胞至 Hct ≥ 30% and/or 应用多巴酚丁胺 (最大剂量 20ug/kg/min) Grade B 目标ScvO2或SmvO2 ≥ 70%通过以下次序实现： 补液 then 浓缩红细胞 then 多巴酚丁胺 B. 病原学诊断1 应用抗生素前进行恰当的培养 怀疑导管相关性感染最少2个血培养 一个从外周经皮穿刺 一个从导管内 除非置管 48h 其他部位体液培养 尿、脑脊液、伤口、痰 Grade D 培养出相同的病原体-致病菌 导管血先长菌 (如 2 h)-感染源 取血量 B.病原学诊断 2 迅速确定感染源和致病微生物 影像学检查和标本 床旁超声有时很有帮助 Grade E 确定感染源 使治疗反应最佳化 但转运病人有风险 有时难以获取 C. 抗生素治疗 1 静脉内应用 确认为severe sepsis后第一小时内用 进行恰当的培养后应用 Grade E 与液体复苏同等重要 注意输注时间 C.抗生素治疗 2 最初经验性抗生素应用 一个或更多药物 (针对细菌或真菌) 根据常见致病菌类型选择药物 Grade E 经验性抗生素选择 病史 (包括药物过敏史) 基础疾病 临床表现 社区或医疗单位常见的致病菌类型 经验性抗生素应用方案应 限制抗生素滥用 应用广谱抗生素直到确定致病菌 C.抗生素治疗 3 确定致病菌后 限制抗生素使用数量 缩窄抗菌谱 最小化耐药菌的出现 减少费用 根据肝肾功能调整剂量 48–72 h后依据再评价 目的是为应用窄谱抗生素 防止耐药、减少毒性、减少花费 联合治疗未必比单一治疗更有效 经典的治疗延续时间为 7–10天 对绿脓杆菌推荐联合治疗 联合和广谱抗生素用于粒缺患者 Grade E 窄谱和减少治疗延续时间 减少念珠菌、难辨梭、VRE二重感染 但不能削弱足够有效的疗程 C.抗生素治疗 4 如果不是感染，停止抗生素应用 尽可能减少耐药和二重感染 Grade E 多数病例血培养阴性 继续 ？改窄谱 ？停用？抗生素的决定依据临床医生的判断和其他培养结果 D. 病因控制 1 Grade E 请其他专业的专家会诊 放射学 外科 呼吸科 消化科 获取诊断标本 去引流、清创、移除感染灶 D. 病因控制 2 均衡考虑特殊干预措施的益处和风险 并发症 : 出血、瘘、意外脏器损伤 经皮穿刺引流还是手术引流脓肿 Grade E D. 病因控制 3 如果 sepsis and septic shock的原因是 腹腔内脓肿 消化道穿孔 胆管炎 小肠缺血坏死 立即开始初步复苏治疗 Grade E 迅速复苏休克是最大限度改善生存率的基础，其他治疗以充分复苏为基础 及时、紧急外科干预 坏死性软组织感染 小肠缺血坏死 D. 病因控制 4 血管内装置是可能的感染源 建立其他血管通路后应迅速移除 Grade E 血管内装置是多数院内血行性感染的来源 如果感染源不明 首先拔除和重置血管内装置 甚至该装置是带皮下隧道或外科植入的，也应拔除 E. 补液治疗 1 包括晶体和胶体 没有充足的证据支持某一种优于其他 Grade C 比较复苏时用晶体或胶体 缺乏前瞻性的研究 较多临床研究未提示有临床结果差异 需要晶体液量多 达到相同终点需要量多于胶体 导致水肿更明显 E. 补液治疗 2 怀疑容量不足，30 mins内给予补液试验 500–1000 mL 晶体 300–500