剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与重复剖宫产课件.ppt

剖宫产术后再次妊娠的 阴道分娩与重复剖宫产 南京军区南京总医院妇产科 吴元赭 南京总医院2014年疤痕子宫分娩情况 概述 全球剖宫产率概况 2008年WHO一项调查，非洲(7)、拉丁美洲(8)、亚洲(9)，122个医疗机构。107 950次分娩，总剖宫产率 25.7%，其中亚洲 27.3%，中国 46.5%。 1916年：一次剖宫产永远剖宫产electiver repeat cesarean section, （ERCS） 1981年：推荐有剖宫产史的孕妇进行试产TOLAC（trail of labor after cesarean） 1982年：建议剖宫产史的孕妇经仔细选择进行阴道分娩VABC (vaginal birth after cesarean section) 瘢痕子宫在再次妊娠或分娩期易发生破裂，是再次妊娠危及母婴生命的严重并发症之一，是再次剖宫产的主要原因与指征。 剖宫产后VBAC试产的成功率为50%~85%。 当产妇前次剖宫产指征是难产、产程停滞或头盆不称等原因时,一部分研究认为其VBAC成功率不变,而也有研究认为其VBAC成功率下降。 VBAC不良结局 子宫破裂 新生儿酸中毒 生殖道损伤 新生儿HIE 输血 死产 子宫切除 新生儿死亡 子宫内膜炎 新生儿入住NICU 孕产妇死亡 结论： 疤痕子宫再次阴道分娩的围产期绝对风险较低，但是其风险仍明显高于选择性剖宫产。 N Engl J Med, Vol. 351, No. 25, Dec 16, 2004 研究设计：荟萃分析（回顾性观察研究） 结果：21个研究（含2 282 922例分析） 随剖宫产分娩增加，子宫切除，输血，粘连，手术损伤增加 1次剖宫产 前置胎盘发生率10/1000 3次剖宫产 前置胎盘发生率28/1000 前置胎盘和既往无剖宫产史 胎盘植入风险3.3-4% 前置胎盘和≥3次剖宫产率 胎盘植入风险50-67% 前置胎盘和既往无剖宫产史 子宫切除风险0.7-4% 前置胎盘和≥3次剖宫产率 子宫切除风险50-67% 咨询 剖宫产术后意外怀孕，可不可以继续妊娠？ 剖宫产后，间隔多久是最佳妊娠时机？ 剖宫产后再次妊娠能否阴道分娩？ 疤痕子宫再次妊娠的的风险？ 剖宫产术后1年后开始妊娠是较安全的 术后8-10年以上妊娠者，子宫破裂风险明显增加 ----------现代妇产科进展，2013 ，12（22）：975-979 VBAC自然临产并不增加子宫破裂的风险； 伴有宫颈条件成熟的引产，也不增加子宫破裂风险， 而宫颈条件不成熟的引产可以增加子宫破裂的风险； 有过阴道分娩史的疤痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的风险降低。 发现子宫破裂，在18分钟内分娩，新生儿脐血PH值正常，5分钟Agpar评分大于7 发现子宫破裂到胎儿娩出超过30分钟，引起新生儿长期不良结局 Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus 下段厚度 子宫破裂 1.6-2.5mm 16% 2.6-3.5mm 10% 3.6-4.5mm 2% 4.5mm以上 0 ---------Lancet 1996;347:281-284 VBAC的适应证 1．前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。 2．本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上。 3．前次剖宫产指征不复存在；又未出现新的剖宫产指征。 4．此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况。 VBAC的禁忌证 1．前次剖宫产指征依然存在。 2．前次剖宫产为子宫体部切口、T形子宫切口，或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染。 3．有子宫破裂史及先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术。 4．此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌)。 5．有两次或两次以上的剖宫产史。 6．本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位不正等。 7．有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、臀位、巨大儿。 8．试产失败或出现先兆子宫破裂。 9．高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。 10．患者拒绝试产。 11．不具备抢救急症患者的条件。 12．孕产期用B超检查子宫疤痕的愈合情况，一旦发现子宫下段疤痕出现缺陷．或下段厚薄不均．子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜