复杂先心病患儿的围手术期管理(论文资料).ppt

复杂先心病患儿的围手术期管理  —— 张耀斌 End * * 复杂性先天性心脏病，包括法乐氏四联症、大动脉转位、右室双出口、心内膜垫缺损等。 复杂先心病患儿自然死亡率极高。大多数患儿有不同程度的肺动脉高压或明显紫绀，如不及时治疗，会有相当一部分因反复呼吸道感染、肺动脉高压或心力衰竭导致死亡。故对复杂先心病患儿，应早发现、早诊断、早治疗。 随着心外科治疗技术的日益成熟和围手术期处理水平的不断提高，越来越多的复杂先心患儿得以治疗，而这类患儿有不同程度的紫绀、肺动脉高压和心功能不全，且普遍存在着多脏器功能发育不成熟，在经历体外循环和手术的创伤后，极易发生内环境紊乱及重要脏器功能障碍。术前的治疗和术后的监护重点是及时发现异常，适时干预，使患儿顺利康复。 一、术前的处理 1、 做好术前常规检查：特别检查包括血气分析，必要时的128排螺旋CT及心导管检查。 2、 吸氧：多数紫绀性复杂先心病患儿需要吸氧减轻缺氧症状。多饮水以稀释血液；应用碱性药物纠正酸中毒。 ３、降低肺动脉高压：积极吸氧；应用前列腺素E、酚妥拉明、卡托普利，降低肺动脉高压。 4、 缺氧严重患儿：呼吸困难明显或左心功能衰竭难以纠正者，应气管插管，辅助通气以纠正缺氧状况，控制肺水肿。 5、 心功能不全：严重者强心、利尿、扩血管药物治疗。 6、 充分向患儿家长交代手术的必要性和手术的风险及预后。 二、麻醉管理： 良好的麻醉是手术成功的保证。 三、体外循环管理： 尽量减少由体外循环所致的全身炎症反应。胶体预冲、膜肺、抑肽酶、激素的应用、术中超滤；同时血液保护和心肌保护。 四、术后监护： 1、液体控制： 严格控制出入水量，术后第一天以胶体为主，维持CVP、Bp的正常水平。 2、呼吸管理： 心脏手术对心肺功能都有较大的影 响，因此术后早期呼吸和循环的功能尚不稳定，需机械通气辅助以减少呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身氧的需要，防止二氧化碳的滀留，顺利渡过术后早期危险期。 术后呼吸机的正确通气很重要。几乎所有患儿需要长时间机械通气以呼吸支持。 若病情允许，应及早的脱离呼吸机拔出气管插管，避免长时间使用呼吸机带来的肺部并发症。 拔管后，加强肺部体疗，保持呼吸道通畅。 3、心脏功能监护： 多数复杂先心病畸形矫正术后早期，患儿都存在着不同程度的心肌收缩无力或心力衰竭。需要应用血管活性药物，以维持循环，改善心功能，预防低心排。 维持水电解质酸碱平衡，预防心律失常的发生。 常用药物有：硝普钠、多巴胺、肾上腺素、酚妥拉明、前列腺素E等。 4、营养支持： 许多患儿术前有营养不良，若营养达不到，影响器官的功能。要保证充分的热卡和蛋白质，提高呼吸肌做功反应。热卡计算 60~80kal/kg·d。 5、止血： 复杂先心患儿多数有青紫，由于缺氧、机体血管侧枝循环丰富，手术及术后易出现出血多，引流多。故在手术充分止血的基础上，选择合适的止血剂，以减少出血，保证有效循环血量。 6、其他： ①适宜的体温：肛温37℃~38℃之间。避免高热和寒战。无菌操作，预防感染。 ②镇静剂的应用：保持充分的镇静很重要，保证呼吸循环稳定，降低氧耗。 ③保护重要脏器功能。 ④尿量的观察，尿量＞1ml∕kg ∕h，是判断心功能的重要指标。 由于患儿年龄小、体重轻、病情重、变化快，围手术期要仔细观察每个环节的病情变化。 充分做好术前准备工作，术后注重生命体征，特别是循环功能的细小变化。 维持电解质平衡，控制入量，预防低心排，保持循环稳定。 加强肺部护理，维持胃肠道功能，保持重要脏器的功能，以提高手术成功率。