临床医学肠道病毒71型EV71感染重症病例临床救治专家共识2011版解读课件.ppt

（八）机械通气 1．机械通气时机 指征为： （1）呼吸急促、减慢或节律改变 （2）气道分泌物呈淡红色或血性 （3）短期内肺部出现湿性啰音 （4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变 （5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分 压（PaO2）明显下降 （6）频繁抽搐伴深度昏迷 （7）面色苍白、紫绀；血压下降 常用压力控制通气，也可选用其他模式； 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气 2．机械通气模式 3．机械通气参数调节 (1)目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血 (2)有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg (3)仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg (4)呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管 4．撤机指征 （1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； （2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转； （3）意识状态好转； （4）循环稳定； （5）无其他威胁生命的并发症。 （九）体外膜氧合 ECMO 当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。 脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。 国内企业生产出特异性的EV71-IVIG，但尚未应用于临床。 但临床上我们还是比较积极用的。往往在2期，我们就已经用了。但是否用大剂量，就要评估患儿的进展情况，我们多数是先用半量，病情好转或不恶化停药；但如果病情还在进展 ，随时加上另一半量。 流口水、咽反射、咳嗽反射弱或没有时极有可能是脑干功能破坏，及早、反复做脑干诱发电位评估，也不能单凭有自主呼吸而冒然撤机。 ECMO是也是难治性呼衰的最后王牌，非常看好ECMO的前景。只是代价太大，相对创伤也大，需要完整的技术团队，所以没有普及起来。但到了脑功能衰竭，再来用ECMO也是没有价值了。 （五）静脉丙种球蛋白（IVIG） 第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用 建议应用指征为： 精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。 可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用 第4期可使用IVIG，疗效有限 EV71-IVIG EV71-IVIG：以高效价EV71中和抗体活性的健康人血浆为原料 药效学试验结果： 较高的EV71中和活性，EV71中和抗体效价是IVIG的近10倍，以普通IVIG为对照中和指数达1000以上。 对EV71感染动物模型有保护作用。 对不同的EV71毒株及实验动物模型具有相同的中和及保护作用。 对EV71感染动物模型的治疗作用，且这种作用与中和效价呈正相关。 尚未应用于临床 （六）糖皮质激素 第2期一般不主张使用糖皮质激素 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗 可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d） 病情稳定后，尽早停用 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议 （七）抗病毒药物 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。 利巴韦林 体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用。 用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。 更昔洛韦无效。 急性弛缓性瘫痪的治疗 患肢的功能锻炼：患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉。 鼠神经生长因子（NGF），促进中枢及周围神经元的生长、再生，多在急性期（大约发病7天）后使用。成人用量为9000AU（18ug），肌内注射，每日1次，4周为1疗程。儿童用药也很安全，一般用于大于1月龄患儿，用量可以减为隔日1次或每周2次，15天为1疗程。 神经节苷脂（GM1）可促进受损神经功能的恢复，多用于中枢神经系统病变的治疗。20-40mg/d，肌内注射或缓慢静脉注射，2周为1疗程，可治疗1～3个疗程。 还可辅以维生素B1、B12，高压氧治疗也有一定疗效。 1.发热 2.口腔溃疡，手、足和/或臀部皮疹 3.疱疹性咽