胸外科围手术期肺保护专家共识- (--).doc

外科围手术期肺保护的专家共识 中国医师协会胸外科医师分会、中华医学会胸心血管外科分会“快速康复外科”专家组 肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引起的，即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。 肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。因此，肺脏很容易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、体外循环以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证 中国医师协会胸外科医师分会，中华医学会胸心血管外科分会，在近年来各种学术会议有关围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，组织胸外科专家多次讨论对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考： 一、围手术期常见肺部并发症相关危因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。围手术期患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺疾患加重等。多项研究显示，术后肺部并发症与心脏疾病一样或更常见。研究显示，上腹部术后肺部并发症的发病率高达35%，其中肺炎占16%、支气管炎占15%、肺不张和肺栓塞各占%。术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其死亡率高达10%~30%，术后肺部并发症导致住院时间平均延长1~2周。。 （二）围手术期肺部并发症的危险因素 引起患者肺部并发症的主要危险因素包括患者相关手术相关危险因素两方面。 患者相关危险因素 吸烟 吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加。试验证实，吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症的相对危险为1.4~4.3倍。即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也可增加肺部并发症的危险。冠状动脉旁路手术患者中吸烟者肺部并发症发生率为39%，未吸烟者为11%，吸烟者和未吸烟者肺部并发症RR为3.4。研究还发现术前戒烟8周以上可以降低术后并发症的发生，如行冠状动脉旁路手术的患者中术前戒烟8周以上者肺部并发症的发生率为14.5%，低于继续吸烟者（33%）。总体健康状况不良 美国麻醉医师协会病情估计分级（ASA分级）（见表1）是术后肺部并发症的重要预测因素。ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。6301例外科手术患者，ASA＞Ⅱ的患者肺部并发症的发生率为26%，而ASA≤Ⅱ的患者肺部并发症的发生率仅为16%，两者RR为1.7。表1. ASA病情估计分级 分级 标准 Ⅰ 正常健康 Ⅱ 有轻度系统性疾病 Ⅲ 有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力 Ⅳ 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁 Ⅴ 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者 增加者，发生肺部合并症的几率明显增加。 （3）基础肺部疾病 COPD COPD并非为任何胸外科手术的绝对禁忌，但研究证实，COPD患者的术后肺部并发症发生危险性升高，RR为2.7~4.7。患有COPD的患者术后肺部并发症的发生率为18%，无COPD的患者仅为4%，RR达4.7。肺功能检查。对于症状和气流受限及运动耐量等未得到有效改善的COPD患者应在术前给予积极的治疗；择期手术的患者如果COPD发生急性加重，应该延期手术。哮喘 早期研究显示，哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24% vs 14%）。的研究，706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%。年龄 随着年龄的增大，尤其是老年人由于肺实质改变，纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退年龄70岁以上的患者，术后肺部并发症的RR为1.9-2.4。 肥胖 肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著降低，通气/血流比例失调；同时肥胖患者由于胸椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪过多，膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小，因而常存在低氧血症和高碳酸血症，典型病例可见于睡眠暂停综合征患者。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（RR=0.8-1.7）。 长期卧床 长期卧床，导致上呼吸道黏膜及腺体萎缩，减弱了对吸入气体的加温湿化作用，从而可损害下呼吸道的防御功能；咽喉部淋巴腺萎缩，气道免疫功能减退，使呼吸道自我屏障功能减退；呼吸肌肌力减退，使咳嗽无力，小气道狭窄并易塌陷，导致分泌物潴留；咽喉部黏膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随年龄增大而减