2013年度护理质控考核细则.doc

2013年医疗质量控制考核细则--[落实患者安全目标部分（50分）+护理部分（150分）] 考核内容 考核细则 标准分 考核方法 考核标准 得分　 ?5. 落实患者安全目标护理部分（50分）? 5.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（10分） 5.2.1 建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序 2 查阅文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准 无重点患者的身份识别制度及流程，扣2分 体现多部门共同制定同一项目、同一要求，扣1分 5.2.2能够使用2种或以上确认病人身份的方法 2 实地查看 仅以姓名或床号作为识别唯一依据核对患者身份的，扣2分； 5.2.3 有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属、监护人）沟通， 2 实地查看患者有创操作告知单 无《有创操作告知单》，扣2分 《有创操作单》填写不规范，每处扣0.5分 5.2.4 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施 4 查阅护理部及重点部门的转交接登记制度、腕带查对制度，实地查看重点部门的转交接登记及腕带落实情况 无转交接制度及腕带查对制度，扣4分 护士对上述制度、流程不掌握，扣2分 无转交接登记，扣2分 对意识不清，无法进行患者身份确认的，落实不到位，扣1分 5.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱护理部分（10分） 5.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程 6 抽查用药及医嘱转抄情况 未经过资格认定及相关培训的护士执行给药医嘱的，扣6分 用药医嘱抄（转）录未经核对，无转抄者签名，每项扣2分 无防范给药差错的措施，扣1分 护士在给药后未观察患者用药过程中的反应并记录的，扣1分 医院无特殊情况使用患者自带药品的相关规定，扣1分 口服药未做到单剂量摆药的，扣1分 5.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程 4 查阅文件 无在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程，扣4分 护士对口头医嘱执行制度及流程不掌握，扣2分 5.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。（10分） 5.4.1 医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度 3 查阅围手术期患者安全管理规范及制度，护士掌握及落实情况 无患者围手术期护理常规、专科应急预案与处置流程，扣3分 护士不掌握，每项扣1分 5.4.2 实施手术安全核查与手术风险评估。 3 抽查当日2例手术的手术安全核查和手术风险评估制度、流程及掌握情况 无手术安全核查及手术风险评估制度，扣3分 护士对相关制度不掌握，扣2分 执行不到位，扣1分 5.4.3 手术安全核查落实情况 4 实地查阅4份手术安全核查及风险评估单执行情况 查手术安全核查表及风险评估单填写情况，一份不合格，扣2分 5.5病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。（20分） 5.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施 6 查阅护理部及科室不良事件上报制度、处理流程、预警制度及激励机制 护理部及科室无防范患者跌倒、坠床的相关制度，未体现多部门协作，扣3分； 护理部无不良事件上报制度、处理流程、预警制度、激励机制，扣3分； 5.5.2 医院减少坠床和跌倒的落实情况 8 实地查看2个科室的上述制度和措施的落实情况 未对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，未在病历中记录，扣4分； 医院环境无防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，扣2分。 无对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等扣2分； 5.5.3医院减少不良事件的管理 6 查阅2013年1月以来护理的不良事件监管、追踪、上报、记录讨论情况 护理上报不良事件 未达每百张床位≥10%，扣2分 护理不良事件无成因分析，持续改进及追踪，扣2分 科室安全隐患讨论无针对性或流于形式，扣2分 13.医院加强组织领导，积极开展优质护理服务。（10分） 13.1 医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。 4 查阅2013年以来的医院文件、办公会记录和院长查房记录等 医院未成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组的，扣1分；领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门，少一项扣0.5分， 发现其他不符合工作需要的，扣0.5分； 未能根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议、听取工作汇报、研究解决问题的，扣1分； 院领导未定期进行行政查房，协调相关部门解决问题的，扣1分 13.2 制定并落实病房及门、急诊、手术室开