从一例感染性休克谈起课件.ppt

从一例感染性休克谈起 南方医院重症医学科 吴凤医师 病例 徐**，女，30岁， 因“停经24周，阴道流液18天，发热13天，阴道流血6天，昏迷1天”于2013-07-26 18:08急诊收入我科。 现病史 患者家属代述患者约停经6月，考虑孕约24周。期间未曾行孕检。 2013-7-8左右（18天前）无明显诱因出现阴道流液，颜色清亮，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰、流涕，无腹痛、腹胀、阴道流血。当时未予以特殊注意，自行服用“感冒药”（具体不详）后恶心、呕吐症状稍缓解。仍持续有少量阴道流液。 2013-7-13（13天前）再次出现恶心、呕吐，伴有发热、畏寒，Tmax 39.0℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、阴道流血。遂至解放军157医院就诊，诊断为“支气管炎”，予“头孢替安抗感染、适当补液”等治疗，患者症状稍缓解。 2013-7-20（6天前）开始出现阴道流血，家属诉见“胎儿”娩出，无腹痛、发热，当时未至医院就诊，于家中休息。 2013-7-25（1天前）出现乏力明显、神志模糊，伴小腿痛，再次至解放军157医院，测“血压60/30mmHg，脉搏130次/分”，期间测体温波动于39.3-40.5℃ 末梢血糖60+mmol/L”（未见单），血酮体1+； 血Cr 388umol/L，BUN 42.09mmol/L，Na 170.3mmol/L，AST 61U/L； WBC 13.4×109/L，N% 92%，HGB 101g/L； 血气：pH 7.156，pCO2 22.9mmHg，HCO3- 7.4mmol/L 诊断为“感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、产褥期感染”，予“气管插管、抗感染、抗休克、降糖、纠正水电解质紊乱”等治疗，患者病情无好转，体温仍较高，患者处于昏迷状态，为进一步治疗入我科。 既往：既往头部外伤后致“智障“ 个人史：孕4产3，其中一子夭折，原因不详。 查体：T 38.8℃，P 150次/分，BP 58/32mmHg。经口气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式SIMV，VT 400ml，F 12次/分，PS 10cmH2O，PEEP 8cmH2O，FiO2 100％）。 营养差，急性面容，表情痛苦，呼之不应，对刺痛有反应。.双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.5mm，右侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射消失。 Questions 1、什么是感染性休克？ 2、2012年严重脓毒症与感染性休克治疗指南 3、感染性休克的集束治疗 脓毒症诊断标准 脓毒症诊断标准 （续） 严重脓毒症诊断标准 脓毒性休克（感染性休克）：尽管进行了充分的液体复苏，脓毒症诱发的组织低灌注仍持续存在。 感染引起的低血压 乳酸升高 少尿 急性意识状态改变等 MODS：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。 病程:连续进展 感染性休克的定义 感染性休克(septic shock) 指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织低灌注或低血压；在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、组织低灌注状态或器官功能障碍的危重综合征。 常见致病菌 革兰阴性细菌，如①肠杆菌科细菌；②铜绿假单胞菌、不动杆菌属；③脑膜炎球菌；④类杆菌等 少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等 某些病毒性疾病，如流行性出血热、H1N1流感 病理生理 分型： 高排出量低周围阻力 低排出量高周围阻力 发病机理： 微循环学说—灌注不足（微循环：微动脉、毛细血管、微静脉） 休克早期 休克中期 休克晚期 易并发感染性休克的疾病 革兰阴性杆菌败血症 腹腔感染 肺炎 化脓性胆管炎 暴发型流脑 菌痢（幼儿）等 临床表现 临床表现及诊断 严重脓毒症和感染性休克的治疗 严重脓毒症/感染性休克的治疗 初期复苏 诊断(病原学、影像学 ) 抗生素治疗 感染源控制 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素 血液制品的应用 严重脓毒症/感染性休克的支持治疗 所致的ALI/ ARDS的机械通气　 镇静、镇痛和肌松药应用 控制血糖 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗 预防深静脉血栓(DVT) 防治应激性溃疡 选择性肠道净化 （SDD） 营养支持 支持限度的考虑 4.推荐设定PEEP以防止广泛的呼气末肺泡萎陷(1C) PEEP值的设定取决与两个因素：一是胸廓，肺的顺应性；另一个是缺氧程度和维持充分氧供应时的吸氧浓度 为防止肺泡萎陷，PEEP5cmH2O通常是需要的 集束治疗(Bundle)的概念 Bundle 是指“集束”或“组合” Seps