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肝衰竭诊治指南的热点问题 肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 病因众多 与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭相对简单 - 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍） 定义和分型诊断 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致 - 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 - 我国：以病毒（主要是HBV）为主 命名角度不一 - 疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或 无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎） - 功能诊断（欧美）：肝衰竭 诊断着眼点 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一 - 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑 病纳入是必要的 - 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后 有显著差异 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对过去肝病史的认识不一 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎） - 我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV 携带史） - 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐 性感染，甚至一过性显性发作忽略不计 急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国） HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares） CHB再活化（reactivation） 从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染） 肝衰竭范畴认识的差异：病史 国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程 表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率 不同肝衰竭的起病形式 肝炎病毒 - 甲型、戊型──急性 - 乙型、丙型、丁型──慢加急性 酒精性肝损害──慢加急性 自身免疫性肝损害──慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）──慢加急性 药物──急性 急性妊娠脂肪肝──急性 急、慢性器官衰竭的区别 急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现 肝衰竭发病形式与病理分类 无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类 - 起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝 细胞非坏死性功能不全） - 起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代 偿为主 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作 - 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我国的慢性重 型肝炎 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化 表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同 表 肝衰竭的分型（方案一） 表 肝衰竭的分型（方案二） 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Wasmuth等 有肝硬化的组织学 室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治疗 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Jalan等 有代偿性慢性肝病 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现 表 肝衰竭的分型（方案三） 表 肝衰竭的分型（方案四） 治 疗 一般支持治疗 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生 针对病因的治疗 病因治疗 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗 肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使