2012年7月18日进修生课中枢神经系统感染和肝衰竭评分课件.ppt

⒋ 合成凝血因子能力降低，出现凝血酶原活动度的下降； ⒌ 合成白蛋白下降和醛固酮灭活降低等导致腹水； ⒍ 毒素蓄积和肾血液灌流下降等导致功能性肾功能不全甚至肾功能衰竭； ⒎ 肝内的Kupffer细胞坏死减少和合成补体减少等，造成抵抗细菌、真菌和病毒等感染的能力降低； 虽然在乙型肝炎慢加急性肝衰竭病人的不同个体中，他们出现这些肝功能衰竭相关临床指标的个数和每一个肝衰竭指标的严重性可各有差异， 然而，各种肝功能不全或衰竭相关临床指标所累加成肝衰竭总的严重性必然与导致乙型肝炎慢加急性肝衰竭病人的死亡结局相关联。 反过来看，如果内科综合疗法保守治疗成功，慢加急性肝衰竭严重性评分大多数病人可下降0分（原先肝硬化基础的多数病人下降至仅有1～3分）。 故此，我们选择： ⒈ 血清总胆红素（171μmol/L以上，每升高10倍计为1分）； ⒉ 凝血酶原活动度（40%以下，每下降10%计1分）； ⒊ 肝性脑病(按分期给与相应分数)； ⒋ 血清肌酐（正常最高检测上限以上，每升高最高检测值的10%计为1分）； ⒌ 肝脏大小（B型超声波右肝斜径或右肝厚度正常下限以下，每减少10mm计为1分；如果右肝斜径或右肝厚度均有测量时，按缩小严重的径线计分）； ⒍ 腹水量（少量：40mm,中量：40～80mm, 大量：80mm,腹水（不管腹水量）加上单或双侧胸水，分别计为1、2、3、4分）； ⒎ 并发感染[白细胞10×109/L以上，每升高5×109/L计1分；或中性粒细胞70%以上，每升高10%计1分；先达到者为准计分。如有肺部感染，则无论白细胞和（或）中性粒细胞处于哪个分值，一律计为4分] 由于胸水和肺部炎性反应均为慢加急性肝功能衰竭的严重并发症，临床上与预后不良关系密切，因此，给予4分的最高等级评分。 另外，乙型肝炎慢加急性肝功能衰竭可发生在慢性乙型肝炎或肝硬化的基础上，对感染外周血像的反应有所不同。 在慢性肝炎为基础的患者，白细胞总数升高明显； 而肝硬化为基础的患者，多反映在中性粒细胞分类比例的升高；故哪一项先到达者取其为感染的评分。 七个临床指标严重性等级划分较合理简便： ⑴ 取国际通用的临床分期（如肝性脑病）和B超分级(如腹水)。 ⑵ 取正常值的整数倍（如总胆红素）。 ⑶ 以正常值为基础，以等距的倍数或其百分比递增或递减（如肝脏大小，肌酐值，感染中白细胞和中性粒细胞比例，凝血酶原活动度等）。 这样，既可反映各等级间肝衰竭病情严重性差别，又可方便临床医生口算，简便地累计慢加急性肝衰竭严重性的总分。 看来，我们选择的乙型肝炎慢加急性肝衰竭7个临床相关指标，覆盖了在肝脏缩小后，接着出现的肝脏解毒，代谢胆红素，合成凝血因子和白蛋白，灭活醛固酮，维持正常肾功能和抗感染能力的不全至衰竭， 符合乙型肝炎慢加急性肝衰竭这一独特临床类型的病理生理变化特点，故能显示出比MELD评分更为敏感和特异。 而且，又可客观、简便地口算合计出总分，帮助临床医师即时评估乙型肝炎慢加急性肝衰竭的严重性，以便采取相应的治疗措施。 发表在中华传染病杂志2010;28(5):293－295 具体某一评分在低、中、高分数段的 临床意义解读 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 严重性评分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 19 20 21 21 22 23 24 25 26 27 28 18 16 399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存203例，死亡196例）严重性低分数段 临床意义进一步解读 ⒈ 由于需要2个或2个以上肝衰竭指标才诊断肝衰竭，故没有1分病例。 ⒉ 2-8分仅有肝衰竭严重性评价作用，没有预测肝衰竭发展的作用，但是，大多数 病人不会死于2-8分。 ⒊ 如果慢加急性肝衰竭极期仅在2-8分，提示肝脏有足够的再生潜能，用内科综合 治疗大多数病人能存活。 399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重性评分与生存率和死亡率关系病例的分布图 生存率 无1分病例 100% (1/1) 100% (4/4) 100% (10/10) 100% (28/28) 100