2015冠脉痉挛综合征中国专家共识课件.ppt

冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识 定义 CASS的定义:冠状动脉痉挛 (CAS ) 是一种病理生理 状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循 环等差异而表现为不同的临床类型，包括 CAS 引起 的典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛 、急性 心肌梗死(AMI) 、猝死、各类心律失常、心力衰竭和 无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征 (CASS) 。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由 于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致。 病因病机 CASS 的病因和发病机制尚未明确 目前仅阐明了相关的危险因素， 其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使 CASS 风险增加 3.2 倍和 1.3 倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发 CASS 的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素。 但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压 糖尿病未发现与 CASS 存在相关性。 发病机制 CASS 的发生可能与以下机制相关 (1)血管内皮细胞结构和功能紊乱， 主要表现为一氧化氮储备能力降 低， 使内皮素/一氧化氮比值升高， 导致基础血管紧张度增高， 在应激 性刺激时， 内皮素分泌水平显著占优而诱CASS氧化应激、 炎症等因素 通过不同机制影响内皮细胞的结构和功能而参与 CASS 发生 (2)血管平滑肌细胞的收缩反应性增高， 在收缩性刺激因子作用下出现 过度收缩， Ｒho 激酶是主要的信号传导途径。 (3)自主神经功能障碍， 目前倾向于认为 CASS 患者在非痉挛发作的 基础情况下处于迷走神经活动减弱 交感神经活性相对较高的状态， 从而 使痉挛易感性增加 亦有研究认为， 痉挛发生前交感和迷走神经的活性发 生了逆转， 迷走神经活性显著占优而诱发 CASS (4)遗传易感性。 临床表现 1.典型 CAS 性心绞痛(即变异型心绞痛) 其病理基础是 CAS 导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞， 心绞痛发作 具有显著的时间规律性， 多在后半夜至上午时段发作， 但也可发生于其 他时间 ，常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛， 伴有呼吸困难 及濒死感，持续数分钟甚至更长时间， 含服硝酸甘油可缓解。严重者可伴 有血压降低， 可听到房性奔马律及二尖瓣听诊区收缩期杂音，患者运动耐 量有明显的昼夜变化， 清晨轻微劳力即可诱发， 但午后即使剧烈的体力 活动也不会诱发，发作时心电图呈一过性 ST 段抬高， T 波高耸，或T 波 假性正常化 ，冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块， 激发试验多诱发出局 限性或节段性痉挛。该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。  2.非典型 CAS 性心绞痛 病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞 、或弥漫性痉挛 、或 完全闭塞，但有侧支循环形成， 产生非透壁性心肌缺血。临床表 现为在静息状态 尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷 ， 伴有心电图 ST 段下移和(或)T 波倒置， 多数持续时间相对较 长且容易被呼吸新鲜空气、 轻度体力活动等兴奋交感神经的动作 减轻，冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥 漫性 CAS， 少数为局限性痉挛。  3.CAS 诱发 AMI 完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMI，多数在夜或静息状 态下发作， 部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累大量主动或被 动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，临床表现类似 ST 段抬高 AMI 。在症状缓解后或在冠状动脉内注硝酸甘油后， 造影显示无显著 狭窄， 若痉挛持续时间长可发血栓形成， 但抽吸血栓后多无显著 残余狭窄。  4.CAS 诱发心律失常 严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常， 左冠状动脉痉挛多 表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、 甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全 性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟 、吸毒或大量饮酒病史， 更应高度怀疑 CAS 诱发严重心律失常所致。  5.CAS 诱发心力衰竭 反复发作的弥漫性 CAS 可导致缺血性心肌病， 临床表现为进 展性的胸闷及呼吸困难， 超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室 壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或 AMI 病史 ，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状， 可能与长期反复发作 的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，钙通 道阻滞剂（CCB）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动  6.CAS 诱发无症状性心肌缺血 CAS 所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表