暴发型肝衰竭课件.ppt

消化系统急症 暴发性肝衰竭 左俊岭 讲授 正常的肝脏与胆囊 定义 ==是指患者因肝细胞功能损害，于起病2～8周内出现肝性脑病和严重凝血功能障碍。 具有起病急、预后差、死亡率高的特点。 可由人体接触各种因素，如生物性病原体、药物、化学物质等引起。 病毒是我国暴发型肝衰竭常见的病因。 FHF分类法 1993年，Grandy等根据黄疸至脑病发生的相距时间，提出一个新的FHF分类法。 即0～7d者为超急性， 8～28d者为急性， 29d至12周者为亚急性。 Williams于1996年则认为除超急性和急性外，亚急性者应定为5～26周。现多采用此分类法。 fulminant hepatosis 本病属于中医学 ------ “急黄”、 “瘟黄”范畴。 一、西医病因病理 （一）发病因素 1、病毒感染 2、药物毒性 3、代谢紊乱 4、其他原因 HBV、HCV 传播途径 1、病毒感染 已确定肝炎病毒八种:有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛。 ----引发本病表现为急性重症肝炎，其中因感染乙肝病毒所致者约占70～90%，其次为丙型与丁型肝炎病毒，约占20%。急性重症肝炎在各类肝炎病人中的发生率约0.2～0.4%，若治疗不及时，多在3周内因肝性脑病、急性肝功能衰竭和严重出血而死亡。 其它包括单纯疱疹病毒，腺病毒，EB病毒，水痘带状疱疹病毒，登革热病毒、裂谷热(Rift Valley fever)病毒等。在使用细胞毒性药物进行免疫抑制治疗或停止免疫抑制治疗时，疱疹病毒、腺病毒感染可引起FHF。 2、药物毒性 对乙酰氨基酚(扑热息痛)、异烟肼最常见，特别是异烟肼与利福平联合应用时，其次为苯妥英钠、甲基烷. 较少见的有氟烷、烟酸、甲基多巴，四环素、非类固醇抗炎药、单胺氧化酶抑制剂和磺胺药也有引起FHF的报道。 3、代谢紊乱------较少见。 肝豆状核变引起的FHF，患者年龄一般20岁，多数可见Kayser-Fleisher环，常有抗球蛋白试验(Coombs test)阴性的溶血性贫血，胆红素水平明显升高及血清转氨酶轻度升高。 妊娠脂肪肝可在妊娠后期引起FHF，与先兆子痫有关。多数患者提早分娩后可以阻止FHF的发生。 其它如Reye综合征，镰状细胞性贫血，半乳糖血症均有发生本病可能性。 妊娠急性脂肪肝和Reye综合征 4、其他原因 巴德-基亚里(Budd-Chiari)综合征常为血栓形成引起肝脏大静脉或下腔静脉阻塞，而肝静脉闭塞则为小叶中心静脉阻塞，常与化疗有关。 由动脉供血不足引起的缺血性肝炎、自身免疫性肝炎、毒蕈、部分肝切除术、肝原发性转移性肿瘤也可引起FHF。 （二）、发病机制 暴发型肝衰竭从细胞损伤、功能障碍至细胞死亡，其机制尚不清楚。 最初的细胞改变随病因不同有所差异，但最后均形成大片肝细胞坏死。 病毒可直接引起肝细胞损伤，可能以免疫机制的参与为主因。 除体液免疫、细胞免疫外，目前强调内毒素与细胞因子的作用。 肝脏是体内遭受内毒素攻击的首要器官。 原发性肝癌 肝细胞功能不良 肝细胞功能不良 肝细胞功能不良 在正常情况下，肠道内及门静脉内存在内毒素，而体循环则无内毒素存在。 一旦肝功能受损，肝脏单核-巨噬细胞系统功能减弱，内毒素灭活功能降低，造成内毒素血症； 而内毒素又可加重肝损害，内毒素不仅对肝细胞有毒性作用，还能造成肝微循环障碍，并可作用于库普弗细胞(曾称为枯否细胞)和肝窦内皮细胞，造成其过度激活和损伤，从而诱生大量多种细胞因子通过复杂的协同作用与连锁反应，造成肝细胞广泛坏死，发生肝功能衰竭。 肝(功能)衰竭又可发生肠粘膜免疫屏障缺损和肝库普弗细胞的功能降低，无法有效清除肠源性内毒素，并可形成高浓度的内毒素血症。 肝衰竭患者的内毒素血症统计可高达70％～100％，而内毒素反过来又加重肝功能的衰竭，进一步诱发MSOF，成为肝衰竭患者高死亡率的主要原因。 肿瘤坏死因子(TNF)是内毒素致肝损害的关键炎性介质，其不仅能介导内毒素的多种生物学作用，并可扩大其他细胞因子的生物学效应。 TNF与内毒素作为激活剂，可诱导肝脏发生非特异性超敏反应，导致局部微循环障碍。 TNF可激活磷脂酶A，诱导血小板活化因子、白细胞三烯、白细胞介素-1和白细胞介素-6等多种细胞因子参与肝脏的炎性反应和组织损伤。 TNF可诱发自由基产生，导致细胞膜脂质过氧化和杀细胞效应；TNF还可引起肝窦内皮细胞的损伤，诱发DIC及细胞因子的产生，促进肝损伤和发展。 药物受细胞内酶的激活，可产生肝细胞大分子组成以共价键结合的衍化物，酶诱导剂使该作用增大，利福平诱导药物转