2015年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南课件.ppt

目的：防止曲张静脉形成和进展、预防中－重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。 一级预防—无静脉曲张 1、不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现； 2、初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2年复查EGD； 3、如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每0.5-1年复查。 1、如果符合出血风险升高的标准（Child分级B/C级或曲张静脉存在红色征)，推荐使用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血； 2、如果不符合出血风险升高的标准，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂； 3、出血风险不大时，对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查EGD。 一级预防—轻度静脉曲张 1、如果没有出血但是具有出血的高风险（Child分级B/C级或存在红色征），推荐使用非选择性β阻断剂或食管曲张静脉套扎治疗（EVL）预防首次静脉曲张出血； 2、如果没有出血且没有出血的高风险，推荐首选非选择性β阻断剂，当存在β阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL。 一级预防—中、重度静脉曲张 一级预防——非选择性β阻断剂应用 普萘洛尔：10mg 2次/d，渐增至最大耐受剂量 卡维地洛：6.25mg 1次/ｄ，如耐受可于１周后增12.5mg１次/ｄ 纳多洛尔：20mg 1次/ｄ，渐增至最大耐受剂量后应长期使用。 应答达标的标准： ① ＨＶＰＧ≤12mmHg或较基线水平下降≥10%。 ② 应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达 50-60次/min。 硝酸酯类（不论单用或与非选择性β阻断剂连用） 使用螺内酯 使用ACEI／ARB类药物 非选择性β受体阻断剂与EVL联合预防 分流治疗（外科手术或TIPS） 内镜下硬化治疗 一级预防中的六个不推荐 复苏和初步治疗 药物治疗 内镜治疗 介入及外科治疗 预防并发症 禁止搬运，卧床休息，平卧位，禁止搬动，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅及情绪稳定 开放周围静脉通路（至少2条）/中心静脉通路 吸氧，禁食水 监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志 观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测 定期复查RBC、HB、BUN等 必要时留置胃管、尿管、气管插管 一 般 急 救 措 施 血容量恢复过快会导致门脉压力升高，增加再出血和死亡率 稀释性低凝血症 避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血，加重腹水或其它部位液体聚积 容 量 复 苏 限制性容量复苏 ？ 输 血 指 征 8版内科书 ★ 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 ★ 失血性休克 ★ HB70g/L或血细胞比容25% NICE推荐： PLT50 输血小板 FIB1g/L、INR1.5倍 输凝血因子 输血目标值： 维持血流动力学稳定并使Ｈｂ在6ｇ／dL以上 有 效 血 容 量 恢 复 的 指 征 收缩压 90-120mmHg 脉搏100次／min 尿量17ml/ｈ 临床表现：神志清楚／好转，无明显的脱水貌 药 物 治 疗 早期降门脉压药物 血管加压素 联合硝酸甘油可降低治疗失败率，减少副作用，但无生存受益 特利加压素 治疗失败者可联合生长抑素及其类似物，可增加止血率，并发症少，但无生存受益 生长抑素和及其类似物 与特利加压素的治疗出血成功率、再出血及死亡率无差别 推荐意见：急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，推荐作为一线治疗方法，疗程3-5天。 药 物 治 疗 ◆ 对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素 ◆ 首选头孢三代类抗生素——新旧指南区别 ◆ 若头孢三代过敏，则选择喹诺酮类抗生素 ◆ 疗程：5-7天。 抗生素 推荐意见： 抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗。 药 物 治 疗 推荐意见：PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗。 质子泵抑制剂（PPI） 旧版推荐H2RA及PPI用于辅助治疗，新版则仅推荐PPI。 内 镜 下 治 疗 目的：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，防止其再出血。 适应症：急性食管静脉曲张出血外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血 既往有食管静脉曲张破裂出血史 推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或TIPS治疗。 内 镜 下 治 疗 内 镜 下 治 疗 * 肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治 兰大