医药卫生肌筋膜痛综合征课件.ppt

TrP假说二：TrP综合假说 以能量危机的观点为基础，提出致敏/致痛物质持续释放并激活局部躯体或自主神经，进而影响运动神经末梢，造成运动神经过度释放Ach囊泡，陷入恶性循环 能量危机假说强调的是钙泵因缺乏能量而衰竭，导致持续钙释放，陷入恶性循环 无论哪种假说 能量危机都是 核心观念 TrP假说的临床联系 局部组织温度偏高：循环散热差所导致。 局部组织有缺氧区。 TrP可触到的硬结可解释为许多收缩结节所致。 紧张带所在的肌肉的肌腱附着点有可能发展为附着点炎。 按摩TrP部位的硬结可产生短暂肌红蛋白尿，很可能由于构成硬结的诸多收缩结节易受机械损伤破裂。硬结坚硬度、压痛反应强度、肌红蛋白反应强度随治疗好转而逐渐消失。 一些已被推翻的TrP原因假说 疼痛-痉挛-疼痛假说： 1989，Ernest Johnson（美国生理学杂志编辑）“肌肉痛与肌痉挛紧密联系的观点是荒诞的”。 Trp的肌硬结并不是痉挛。 疼痛?痉挛：当疼痛患者出现肌肉不自主的EMG活动（痉挛）时，不能认为就是疼痛导致了痉挛，而是别的因素造成痉挛（例如卫星Trp的存在）。肌肉痛趋于抑制同一肌肉的反射性收缩活性，而不是增强之。例如TrP或关节功能障碍都有可能引起疼痛，同时可以伴有或不伴有痉挛。 痉挛?疼痛：严重的痉挛能伴有疼痛，这可能是由于肌肉内部的剪切力造成。对痉挛肌的内部压力的研究并不支持“痉挛-缺血缺氧-疼痛-痉挛”循环普遍存在。 由于推翻了该假说，因而不支持首选肌松剂来治疗肌肉痛。 肌梭假说： 肌梭均匀分布在整个肌肉中，而不是集中在发现TrP的肌肉终板区（肌纤维的中点部位）。 在同一紧张带上，距离查到峰电位的位点2.6cm处的位点能获得相同的峰电位，该距离为肌梭长度的2倍，故这些电位肯定来自肌梭外。 肌梭有时可能导致TrP现象，但肌梭不可能成为TrP的基本位点。 由于推翻该假说，不支持首选抑制?反射环路的肌松剂治疗TrP疼痛。 神经病变假说 压迫运动神经偶可激发终板部位原发TrP。但绝大多数TrP发生原因是肌肉超负荷。 瘢痕组织纤维化假说 瘢痕组织纤维化可以是TrP长期不受治疗的后果，而不是导致TrP的原因。即便有少数患者在长期TrP存在的情况下发生了组织纤维化，其疼痛的难治性也并非源自于瘢痕组织纤维化，而是来自于CNS的可塑性改变（慢性疼痛）。 局部纤颤反应的电诊断特征 价值：最有临床诊断价值的TrP体征。 部位：高度集中于TrP和TrP的紧张带。 其动作电位（纤颤）仅在那些经过TrP的纤维中传导，而不在相邻的正常纤维中传导。 起源：TrP区已致敏的伤害感受器的兴奋作用。 传导：受局部脊髓反射传导。 不受高级中枢决定。但要保证脊髓反射弧完整。 牵涉性LTR： 某TrP紧张带发生LTR时，附近肌肉的另一个TrP也发生LTR。可通过观察牵涉性LTR来辅助判断原发部位的LTR。 不同部位的肌筋膜痛：头颈部 斜方肌最常受累。 肌筋膜TrP是普通头痛的常见原因。 常见引起头痛的肌肉是胸锁乳突肌、斜方肌上部、斜角肌和颈椎旁深部肌肉（回旋肌和多裂肌）。 诊断为枕大神经痛的病人被证明主要是患了TrP。 颈椎关节功能障碍反射性引起颈椎功能相关肌肉的TrP，而肌肉TrP则进一步引起颈椎的应力异常和关节功能障碍。 ? 斜方肌TrP部位 斜方肌TrP牵涉痛部位 不同部位的肌筋膜痛：肩和上肢 肩胛下肌至关重要。 常为“凝肩”综合征原因 前锯肌 肩胛间痛。 胸小肌与车祸后挥鞭伤 TrP源性神经根病症状。 诊断为上髁炎的往往要排除以下肌肉TrP 肱肌、肱二头肌、旋前圆肌、旋后肌和前臂屈肌群。 假胸廓出口综合征： 胸肌、肩胛下肌、大圆肌和背阔肌这四块上臂内旋肌。 肩胛下肌TrP牵涉痛 ? ? ? 肩胛下肌TrP 肩胛下肌TrP注射治疗， 远离肋骨，避免气胸。 不同部位的肌筋膜痛：躯干 给一个存在功能障碍的关节额外的应力，可造成椎旁肌肉显著的反射性痉挛。 关节功能障碍诱发TrP，TrP又加重关节功能障碍。 腰背痛要注意躯体下半部分的所有活性TrP。 椎旁肌是下肢TrP的特殊的牵涉反射活性的目标。如小腿三头肌TrP会引发腰椎旁肌肉痉挛。 腰方肌、髂腰肌、臀中肌、梨状肌等尤其要受到关注。 针刺或注射椎旁回旋肌和多裂肌缓解脊柱部位疼痛。 针微微指向尾侧，以免误入椎板间。 不同部位的肌筋膜痛：骨盆 骨盆区TrP可能是最容易被忽略或不受注意的TrP。 肛提肌 尾骨痛与肛提肌显著相关 检查手法：手指尖在尾骨尖下滑动，轻柔向尾骨施加向下的压力，无任何特殊不适；手指对尾骨施加提升力时，因其伸展了肛提肌并在其附着点区施力，即可变成难以忍受的疼痛。 臀大肌的后部肌纤维在尾骨区直接拮抗肛提肌，可用臀大肌收缩来进行肛提肌抑制和主动伸展。 子宫内膜异位痛和前列腺痛也与此相关。 对治疗反应良好。 ? ? ? 肛门