2012年严重感染和感染性休克诊疗指南课件.ppt

拯救败血症行动：2012年重症脓毒症和感染性休克国际诊疗指南 台州市第一人民医院 证据评估/建议分级 2004指南 2008指南 2012年指南 证 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ A、B、C A —— RCT 据 Ⅳ、Ⅴ D B ——降级RCT，加级的观察性研究 质 C ——完成良好的观察性研究 量 D——病例总结或专家意见 建 A、B、C 1（strong） 两级建议： Strong(Grade1),Recommend, 议 D、E 2（weak） 表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采 力 Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定， 度 采用与否取决于各患者状况和价值。 败血症的诊断 证明或怀疑感染，并有以下几方面改变： 一般情况 炎症反应 血流动力学 器官功能障碍 组织灌注 脓毒血症的筛查及性能改进 推荐：器官功能障碍而无明显非感染病因的患者，常规进行感染筛查，提高早期识别，早期循证支持的治疗 1C 努力改进疗效，改善患者预后 1C 复苏初期： 推荐：对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动 复苏初期： 对于感染诱发的低灌注，作为标准治疗流程的一部分，在6小时的复苏过程中，复苏目标应包括以下内容： 复苏初期： -中心静脉压（CVP）：8-12mmHg -平均动脉压（MAP）:≥ 65mmHg -尿排出量≥0.5ml/kg.h -中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度≥70%，或分别≥65% 复苏初期： 建议：对于乳酸水平升高为组织低灌注标志者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C） 复苏初期： 建议：6h复苏时，若ScvO2 ＜70%(或ScvO2＜ 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 1C） 诊断： 推荐：在使用抗微生物药物前，获得合适的培养标本，只要不因此而显著延迟抗微生物药物使用（＞45min）；为更好地识别病原微生物，至少获得两份血培养标本，其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置） （Grade 1C） 诊断： 推荐：其他部位的标本（最好定量）也应该在使用抗微生物药物前获得，如尿，脑脊液，伤口，呼吸道分泌物或其他可能是感染部位的体液，如果不因此而显著延迟抗微生物药物使用（Grade 1C） 诊断： 建议：侵袭性念珠菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测 （Grade 2C） 诊断： 推荐：及时行影像学检查以确认潜在的感染源，潜在感染源应留取标本；一些患者可能太不稳定，不能保证侵入性操作或外出的安全，这种情况下可采用床边检查如超声检查（Grade 1C） 抗生素治疗 推荐：尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C） 抗生素治疗 推荐：初始经验治疗包括一种或多种对可能病原菌有活性的药物（细菌和/或真菌或病毒），并且渗透到可能导致脓毒症的组织，达到适当的药浓度（1B） 抗生素治疗 推荐：应每天评估抗菌治疗方案，以求优化抗菌活性，防止耐药，减轻毒性，减少费用（1C） 抗生素治疗 建议：未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C） 抗生素治疗 建议：对于中性粒细胞减少和难治性，多重耐药病原菌如鲍曼和铜