膀胱控制障碍的康复治疗课件.ppt

神经源膀胱的康复治疗 下尿路解剖 下尿路排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。 逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。 尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。 下尿路神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调 副交感神经 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。 交感神经 来自脊髓T11~L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。 躯体神经 主要由第2~4骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。 中枢性排尿反射 脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干及大脑皮质高级中枢的调节。 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。 中枢排尿反射 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。 神经源膀胱 各类神经损伤的常见问题 老年人和产后妇女的常见情况 影响自尊、自立和自强 康复训练途径： 改善：膀胱训练、反射性膀胱 代偿：膀胱挤压、清洁导尿、功能性电刺激 替代：保留导尿/耻骨上造瘘 膀胱障碍来源 神经源膀胱功能障碍包括原发性和继发性功能异常。 原发性的因素是支配膀胱的神经损伤，既可以为中枢性，也可以是外周性。 神经源性膀胱 中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现为反射性膀胱。 外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为无抑制性膀胱。 病因 脊髓损害　如脊膜膨出、脊髓损伤、脊髓灰质炎、腰椎间盘突出等脊髓和腰椎病变。 脊髓以上的损害　如颅脑损伤、脑血管疾病等。 外周神经损害　如糖尿病、盆腔广泛手术等。 药物作用　对交感、副交感神经功能有影响的药物,如普鲁本辛、阿托品以及用于降血压、脱敏、抗组胺等药物,均可影响排尿中枢神经。 尿流动力学 尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。 用途 残余 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗 尿流率 单位时间内排出的尿量。 主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果，即下尿路的总体功能情况。 参数：最大尿流率、尿流时间及尿量 尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响 膀胱压力容积测定 膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压－直肠压）。正常测定为： 无残余尿； 膀胱充盈期内压0.49~1.47kPa，顺应性良好； 没有无抑制性收缩； 膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml； 膀胱总容量400~500ml； 排尿及中止排尿受意识控制。 膀胱容量测定技术 设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至体温。 患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。 插入导尿管测定残余尿量。 接通所有测定装置，以500ml/10-20分钟的速度滴入生理盐水。 观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。 膀胱容积和排尿 排尿分期 I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。 II期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因膀胱粘弹性处于极限出现第III期为止。 III期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性处于极限，膀胱内压开始有所升高，但并未出现逼尿肌反射； IV期出现即逼尿肌反射。 对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量，只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。 膀胱充盈过程中膀胱容量与压力的关系 其他测定项目 尿道压力 肌电图 膀胱控制障碍的分类 理想的分类 揭示原发病部位； 表示膀胱尿道功能障碍的发病