病史采集分析与精神检验技巧课件.ppt

病历采集与精神检查技巧 北京大学 精神卫生研究所(第六医院) 韩永华  心理健康与精神障碍 心理健康与精神障碍构成了人类精神活动的两极。K.Jasper(1963)说得很有道理：理解极端是理解常态的关键，而不是相反 精神障碍是一个临床诊断概念：症状必须达到一定的严重程度，并且持续足够的时间，或在某一时段里出现的频率达到一定的程度，才符合临床诊断的标准  没有精神障碍并不等于心理健康 心理健康，就本身的意义来讲是一种理想的情况，正因为是理想才值得大家去追求，也才能成为心理卫生科学奋斗的目标  病历采集的几个环节 病历采集和精神检查的重要性 精神疾病的诊断主要建立在客观病史和精神状态检查基础上 由此认为对精神科医师必备全面、正确而熟练地掌握收集病史和进行精神状态检查的基本知识和技能 系统分析临床资料思维方法极为重要 （一）病历采取 一位训练有素的医生要全面、详细、认真、和耐心地听取病史全貌（倾听） 病史真实性 与家属沟通极为重要：认真听、严肃问、事实清楚客观、强调证据。不能避重旧轻，也不能隐瞒病况 知情人--父母亲、子女、配偶、邻居、要好的同学、朋友以及患者单位负责人等 询问病史之前最好能先观察患者的体态、仪表、表情、言语、动作、姿势步态和躯体情况等等，对诊断有帮助 有针对性、耐心的采集病史 不能带着先入为主印象片面收集资料 善于在知情人报告病史中寻找对诊断有价值内容，有助于鉴别诊断 注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了解病情的发展，精神症状是否完全/或部分消失，自知力的恢复情况 经过了哪些药物治疗和处置方法，药物的品种和剂量，最大剂量持续多长时间，是那一种药物发挥疗效和那一种药物出现的副反应、以及副反应的表现形式，均应交代清楚 “前驱期”症状，“精神病期症状”的确切时间和确切症状” “前驱期”症状是指在精神病活动期症状出现一年前的临床现象，但原则不能构成精神病症状  前驱期临床表现的判断 1）远离家人和朋友、陷入社会孤独 2）工作、学习、家庭活动中遇到麻烦. 3）作怪异的事情，例如收垃圾、公共场合自言自语 4）不打扮、衣着不整 5）情绪反应不合时宜，不适当的场合傻笑或哭、显得无感情 6） 一种难以理解的方式说话、不那么切题等 7） 不寻常的信念或奇异的想法（如:千里眼/ 第六感官/迷信/“气功”等宗教活动） 8）不寻常的视觉和听觉经历，耳语或啪啪声 响等 采集病史注意事项 医生在采取病史时必须要主动，思路一定要清楚，不能人家讲什么我们记什么，别人牵着我们走 医生要了解的是病情而不是听无关内容 病历书写应避免用“专业术语”直接列出精神症状，应为描述性 主诉 ： “幻觉妄想5年，近2月复发”。 应写为：“认为他人的言行与自己有关，经常对空漫骂5年间断发作，近2月加重再犯” 必需用形象化的语言描述病人的具体病情，真切和具体 病程长、病情复杂的病例，医生一定要耐心、认真、善于发现新问题 要重视“三原”（原始症状、原始病历、原始诊断） 否定他人诊断之前必须慎重、有充分依据。要全面，重视病人总体病程 病史和精神症状涉及到酒、药，必须细问酒、药用量的增减和精神症状的关系，特点如何？ ? 依赖性-精神和躯体的依从关系 ? 戒断性-戒断性症状的出现 ? 中毒性-驱体器官的损害性症状  ? 对病人的精神检查，要判断病人目前的状态和处于哪一阶段 （二）精神症状检查 精神状态检查程序： 一般性接触 开放性交流 询问性交流 结束检查（留给病人称述空间）  精神状态检查技巧： 与合作病人、 与不太合作的病人 与兴奋病人、 与抑郁病人 与紧张症病人、 与痴呆病人 与意识障碍病人  检查内容： 一般表现 认识活动 情感活动 意志、动作行为活动  与病人交流态度的重要性 良好检查的基础是建立在医生具备娴熟的 临床技能和对病人总体情况的了解 短时间对一个病人分析，要有丰富的临床经 验和检查技能，使用筛选方法 （症状、情感、意识和自知力的判断） 自由联想方式发现新的精神症状  精神检查（即：沟通）某些技巧 沟通的几个方面 相互交流各自真实感受和想法的情感和需要等；医患之间的沟通是诊断和治疗所必需的；专业是基础，但医生的服务态度和良好的关怀精神态度是主要的 倾听-是精神状态检查和心理治疗最重要和最基