褥疮的预防及护理课件_1.ppt

压疮的预防与护理 2007年美国国家褥疮专家将褥疮定义为： 褥疮是皮肤或皮下组织由于压力、磨擦力或剪切力而导致皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 摩擦力 3、全身营养障碍 工作目标 预防患者发生褥疮；为有褥疮的患者实施恰当的护理措施，促进疮面愈合。 褥疮预防及护理中的观察要点 1、根据患者不同卧位观察骨突和受压部位 2、观察皮肤弹性、颜色、温度、感觉 3、观察皮肤受压情况：潮湿、压红、水泡、破溃、感染 4、观察活动能力，是否应用镇静剂，肌松剂 5、观察全身状况：有无高热、消瘦或肥胖，昏迷或躁动，年老体弱，大小便失禁，水肿 6、观察护理措施是否到位，护理效果是否满意 褥疮的好发部位 多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 1、仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部 2、侧卧位：耳廓、肩部、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝部 3、俯卧位：面颊、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处 4、坐位：坐骨结节 仰卧位： 枕骨粗隆、肩胛部、 肘、脊椎体隆突处、 骶尾部、足跟。 侧卧位： 耳部、肩峰、肘部、 髋部、膝关节内外侧、 内外踝。 俯卧位： 耳、颊部、肩部、 乳房、男性生殖器、 髂嵴、膝部、脚趾。 坐位： 坐骨结节 肘部 肩胛部 褥疮的分期 褥疮的分期---淤血红润期 Ⅰ期：淤血红润期 受压部位皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。 判断标准：解除对该部位压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常，此期皮肤完整性未破坏，为可逆改变，及时去 除致病因素，皮肤可恢复正常。 褥疮的分期---炎性浸润期 Ⅱ期：炎性浸润期 损伤延伸到皮下脂肪层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬节，皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取措施， 病情继续发展，此期患 者感觉疼痛。 褥疮的分期---溃疡期 Ⅲ期：溃疡期，根据坏死程度分为：浅度溃疡期和坏死溃疡期。 浅度溃疡期较浅，为浅层组织感染，、化脓、脓液流出后，形成溃疡，疼痛加重。 坏死溃疡期严重，感染向周围及深度扩展，常可抵达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。 若细菌及毒素侵入血液循环， 造成脓毒血症或败血症， 危及生命。 褥疮的预防及护理操作流程 操作准备 1）按规定着装，洗手、戴口罩 2）物品准备齐全，根据患者病情准备物品，如：滑石粉、按摩乳、垫圈、透明贴等 褥疮的预防及护理操作流程 评估 1）评估患者发生褥疮的危险程度，对有褥疮风险的患者采取预防措施 2）对出现褥疮的患者，评估褥疮的部位、面积、分期、有无感染等，评估褥疮周围皮肤，分析导致褥疮的危险因素，积极进行褥疮治疗 评 估 易患人群的评估 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 易患部位的评估 好发于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。 　　卧位不同，好发部位也不同。 褥疮的预防及护理操作流程 解释告知 1）查对床号、姓名 2）解释并告知褥疮预防，护理目的及配合要求 3）告知患者或家属导致发生褥疮的危险因素 4）关门或屏风遮挡 褥疮的预防及护理操作流程 褥疮的预防 1）减少局部受压 ①可以使用医用气垫、软硬适中 ②可以使用软垫，放置舒适、有效 ③禁止按摩骨突处，骨突处用透明贴或减压贴保护 ④定时翻身，每2小时一次，受压皮肤在解除压力后30分钟，压红不消退者缩短翻身时间 ⑤有躁动患者可用透明贴膜予以局部保护 ⑥正确使用石膏、绷带及夹板，随时观察血液循环 避免局部组织长期受压 褥疮的预防及护理操作流程 褥疮的预防 2）保护患者皮肤 ①保护床单位清洁、干燥、无碎屑，及时更换潮湿的被服 ②温水擦洗皮肤，使皮肤清洁、干爽、必要时用爽身粉 ③肛周涂保护膜，便后勤清洗，防止大便刺激。 ④对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。 褥疮的预防及护理操作流程