临床药理学第四讲心的药物治疗.ppt

(1) 伴房颤者/心室率快的CHF最佳； (2) 对高心病、轻度心瓣膜病、风心病、先心病、冠心 病所致CHF疗效较好。 (3) 对甲亢、贫血、VitB缺乏的CHF较差。 (4) 肺心病、心肌损伤、心肌炎的CHF不佳，且由于心肌 缺氧，使CA增多及胞内缺钾，会加重强心苷中毒. (5) 对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症. （6）重度心衰（Ⅲ-Ⅳ级心功）效果明显，Ⅱ级心功 的优越性不明显 （7）合用ACEI效果好 （8）长期使用不降低也不增加病死率。 心肌电生理的影响：治疗量：治疗房扑/房颤 中毒量：心脏毒性（心律失常）。 5、卡维地洛前瞻性随机累计生存率（COPERNICUS) 试验(2) 入选者正在服用利尿剂和ACEI 卡维地洛组：1156例 安慰剂组： 1133例 卡维地洛起始剂量为3.125mg Bid, 该试验也因积极治疗组总死亡率显著降低而提前终止，在平均10.4个月的随访中，卡维地洛组的死亡率降低35%（p=0.0014)。此外，卡维地洛组所有原因死亡和住院率降低24%（p≤0.001)。猝死的危险性降低约为41%-44%。 扩管药 1、血管扩张剂在心衰的治疗中没有特殊的作用，可作为CHF伴心绞 痛或高血压的辅助治疗；有肺瘀血的左心衰。 2、不能耐受ACEI时，ARBS+肼苯哒嗪/硝酸盐、肼苯哒嗪+消心痛 3、没有证据支持使用α-R阻滞药治疗心衰 钙拮抗剂 1、一般不建议使用钙拮抗剂治疗收缩功能不全引起的心衰，特别 是不建议用硫氮卓酮和维拉帕米治疗收缩功能不全心衰，且为 禁忌症。 只考虑作为高血压/心绞痛合并心衰的附加治疗。 2、可用于舒张性心功不全。 ACEI(angiotensin converting enzyme inhibitor) （卡托普利captopril ，依拉普利 enalapril ，福辛普利 fosinopril等） 阻断血浆及组织RAAS；缓激肽降解减少，从而产生扩血 管；减少醛固酮分泌；NA减少，抑制交感神经活性；肾血 流增多；逆转心肌肥厚，血管增生。 机制： 短期使用改善症状，降低住院率，长期使用降低病死 率，提高生存质量。 1、收缩功能减退（ LVEF〈40%-45% ）CHF的一线治疗药物 2、无体液潴留的患者应首先给予ACEI，有体液潴留的患者合 用利尿剂； 3、在心肌梗死的急性期，ACEI明显增加有心衰症状和体征的 患者的存活率，即使症状是暂时的亦有效。 4、不能耐受ACEI者，可用ARBS或联合使用硝酸盐和肼笨 哒嗪替代。 评价： 目前已有39个临床治疗心衰的实验。全部入选病人均为收缩功能减退的心衰，LVEF35%-45%，除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。 亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的发展，更重要的是，ACEI使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包括无症状性心衰，均需应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。 应从较小剂量开始，逐步增加至最大耐量。 ? 卡托普利6.25mg,bid 50mg,bid/tid 依拉普利2.5mg,qd 10mg,bid 培哚普利2mg,qd 8mg,qd 赖诺普利2.5mg, bid 5-20mg 疗效通常在应用后数周或数月才出现，即使症状 未见明显改善，仍可降低疾病进展的危险性。如 无必须停药指征,需终生服用。 用法： 低血压、晕厥、肾功能不全、高血钾、血管神经性水 肿（24小时内）和干咳，严重干咳常导致停药。 定期监测肾功能、血清钾，血清钾5.5mmol/L禁用 绝对禁忌症:双侧肾动脉狭窄;用ACEI发生过血管神经 性水肿的患者 副作用： 1、从小量开始，渐增至目标剂量 2、在开始使用前应避免过量使用利尿剂，并监测血 压。增量后就测血压/1-2W。 3、在开始使用时监测肾功及电解质/3-5天，用量稳定 后，测