肝胆管结石病诊断课件.ppt

肝胆管结石病诊断与治疗; 1 概念与定义; 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatie stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。; 2 肝胆管结石病的病因 和基本病理改变;  肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。; 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2．0％～9．0％的肝胆管结石病例在病程后期可并肝胆管癌。;3 肝胆管结石病的临床表现; 肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的，其复杂程度主要取决于主要肝管和肝外胆管结石梗阻是否完全、合并胆道感染的严重程度、肝脏的病变范围、肝功能损害程度以及并发症类型等。肝胆管结石病的基本临床表现可分为3大类型;(1)静止型： 患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现。;(2)梗阻型： 表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。;(3)胆管炎型： 表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急 性发作时出现上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛 、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击 痛、肝肿大并有触痛等，严重者可伴脓毒症表 现；外周血白细胞和中性粒细胞显著升高，血 清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶 、谷氨酰转肽酶升高。一侧肝管结石阻塞合并 急性肝胆管炎时，可无黄疸黄疸较轻，血清胆 红素处于正常水平或轻度升，发作间歇期无症 状或呈梗阻性表现。; 当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬化、门静脉高压症以及肝胆管癌等相应临床表现。;4 肝胆管结石病的诊断和评估; 肝胆管结石病诊断和术前评估的内容应包括：肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术的耐受能力，主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。;4．1 肝胆系统病变的诊断; 主要依靠临床表现和各种影像学检查。从外科治疗的要求出发，通过系统的影像检查，详细地了解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变是选择和确定治疗方法所必需的。对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有B超、CT、MRI、PTC、 ERCP、术后胆道引流管造影、胆道镜等。; B超一般作为首选检查。它能为临床诊断提供线索，但不能作为外科手术的全部依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。在手术中 作B超检查，对于明确结石部位，引导取石和判断有无结石残留具有重要价值。B超在引导PTC方面也有重要作用。但B超不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石。; CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。系统地观察各层面CT照片，可获取肝内胆管系统的立体构象及肝内结石的立体分布情况。CT与B超联合应用，一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。但CT一般难以直接显示胆道狭窄部位，也不能发现不伴有明显胆管扩张的细小结石以及密度与肝实质相似的结石。; MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树，可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。MRI为无创性胆道影像诊断方法，并兼具断层扫描及胆道成像的优点，对肝胆管结石的诊断价值优于CT和胆道直接造影方法。但MRI对结石图像显示不如CT和B超清晰，而对狭细胆管的显示不如胆