原发性肝癌科治疗方法.ppt

原发性肝癌外科治疗方法的选择  在裘法祖院士和吴孟超院士的鼓励和指导下，第六届全国肝脏外科学术会议筹委会草拟了关于“原发性肝癌外科治疗方法的选择”的草案，经12位国内著名肝脏外科专家修改后，于2000年10月25~28日在武汉召开的第六届全国肝脏外科学术会议期间，经中华外科学会肝脏外科学组各位专家讨论后通过。 在制订该选择方案的过程中，同时得到了汤钊猷院士和黄志强院士的大力支持和帮助。 该选择方案公布后，为我国外科界在治疗原发性肝癌时，提供了选择治疗方法的参考依据，受到了广泛的好评。然而，随着肝癌外科某些观念的不断更新和技术改进，原选择方案某些内容也需要作相应的修正。 2004年4月在昆明第一次修订。 一、原发性肝癌肝切除的手术适应证 ㈠ 病人一般情况 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变； 肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级(Child-Pugh肝功能分级见表1)； 肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内； 无不可切除的肝外转移性肿瘤。 ㈡局部病变情况 下述病例可作根治性肝切除 单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%（可通过CT或MRI测量）；或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上； 多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内； 下述病例仅可作姑息性肝切除 3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。 位于肝中央区（肝中叶，或IV、V 、VIII 段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。  肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗； 周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。 二、原发性肝癌合并门静脉癌栓和 （或）腔静脉癌栓的手术指征 ㈠ 病人一般情况 要求同肝切除术 ㈡ 局部情况 ： 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的； 癌栓充满门静脉主支和（或）主干，进一步发展，将很快将危及病人生命； 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。 上述病例适合作门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除。  如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门静脉主干取栓。 如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除。 如术中发现癌灶不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、射频消融、微波固化或冷冻治疗等。 合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并切除肝癌。 三、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征 ㈠病人一般情况  基本要求同肝切除术。应注意的是，这种病人有阻塞性黄疸，故不能完全按表1判断肝功能分级，应强调病人全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。 ㈡局部情况  按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，癌灶是可切除的。 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管； 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化 癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支。 上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除。 如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。  如术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。 四、B超或CT引导下经皮局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择 ㈠ 病人一般情况 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害； 肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。 ㈡ 局部情况 单个癌灶，或癌灶在5个以内；癌灶直径小于5cm； 肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。 术中应用适应证 疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局部消融治疗； 主要病灶切除后,对术中Ｂ超检查发现的肝内残余灶进行局部消融治疗,既减少了癌残留使治疗更彻底,又最大程度地保留了正常肝组织； 术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局部消融治疗。 将这些技术用于肝切除术