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IMN并发症治疗 高脂血症：甘油三酯增高为主选用贝特类，胆固醇增高为主者选用他汀类 血栓形成及栓塞：血浆白蛋白20g／L的高危患者应常规应用抗凝药，如潘生丁、阿司匹林，高粘血症和高凝血症患者使用低分子肝素、尿激酶 骨病：补充钙剂和维生素D 感染：细菌、真菌 IMN的初始治疗 推荐初始治疗包括为期6个月的治疗（1B） 建议选用环磷酰胺而非本丁酸氮芥作为初始治疗（2B） 推荐至少坚持初始方案治疗6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化（1C） IMN初始治疗的替代方案：CNIs 推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C） 建议经6个月治疗后仍未达到部分或完全缓解者，停止使用CNIs（2C） 如果达到部分或完全缓解，且没有限制继续治疗CNI相关肾毒性发生，则建议在4-8周内将CNI的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月（2C） 初始治疗期，规律监测CNI的血药浓度，若治疗中出现无法解释的Scr升高（20%）则检查CNI血药浓度（未分级） 不推荐或不建议作为IMN初始治疗的方案 推荐糖皮质激素不能单独用于IMN初始治疗（1B） 建议MMF不单独用于IMN的初始治疗（2C） 建议在IMN的初始治疗中不使用利妥昔单抗（2D） 建议在IMN的初始治疗中不使用ACTH（促肾上腺皮质激素） （2C） 推荐方案治疗无效的IMN 建议对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN,给予一种CNI治疗（2C） 建议对于以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予一种烷化剂治疗（2C） IMN肾病综合征复发的治疗 IMN肾病综合征复发的病人，建议采用原先达到缓解的方案治疗（2D） 如果采用6个月的糖皮质激素/烷化剂方案作为初始治疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（2B） IMN的预防性抗凝治疗 建议伴肾病综合征的IMN病人，如血清白蛋白显著降低（25g/l）并伴有其他血栓风险，则给予华法林预防性抗凝（2C） IMN预后 约40%的IMN患者10～15年后将最终发展至ESRD Diagnosis and Natural Course of Membranous Nephropathy. Seminars in Nephrology, 23(4) 2003: pp324-332. 肾上腺皮质激素类药物 ADRENOCORTICOSTEROIDS 来源 球状带 束状带 网状带 性激素 糖皮质激素 氢化可的松 盐皮质激素 醛固酮 内源性 可的松 Cortisone 氢化可的松Hydrocortisone 外源性 泼尼松 Prednisone 泼尼松龙 Prednisolone 甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone 全身用糖皮质激素常用药物 基本结构 1 2 3 4 5 11 19 8 7 6 9 10 12 13 14 18 17 16 15 20 21 为共同结构 A B C D C1-2为双键时抗炎及糖代谢作用强 C9引入F，C6引入-CH3，抗炎强、水盐代谢弱 1) 共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的双键，C17的 羟基；盐皮质素C17位上无羟基 2) C11上为酮基的属前体物，经肝还原转化才具活性； 甾体化合物具有一个母核（A、B、C、D），这个母核像“田”字，并且在C10和C13处各有一个甲基（角甲基），在C17处有一侧链，这样在母核上的三个侧链像“巛”字 甲泼尼龙的分子结构特点及意义 C1=C2双键－增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 糖皮质激素活性增加 C6?甲基化 －迅速起效 C9?未氟化 －HPA轴抑制弱 肌肉毒性少 C11羟基化 －无需肝脏转化， 减 轻肝脏负担 HO 11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH 21 9 CH3 CH3 CH3 作 用 机 制 基因组效应 非基因组效应 总效应 该机制起效需数小时至数天时间 不同糖皮质激素之间的区别 谢谢 * 天然的， 人工合成的，内源性激素 * * 再次总结甲强龙在分子结构的优势：C1-2位双键；C6位甲基；C9位未氟化；C11位羟基。 * 膜性肾病诊治分享 病历摘要 吕**，男，52岁。 因“双下肢水肿3月余”为主诉入院。 病历摘要 患者3月余前因双下肢水肿至当地医院就诊，检查发现总蛋白59.2g/L，白蛋白27.39g/L，血肌酐225.1μmol/L，血红蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小时尿蛋白定量6.391g（尿量900