膜性肾病诊治进展课件.ppt

雷公藤多苷(TW) .左科,刘志红等.肾脏病与透析肾移植杂志.(2014)23:507-511. 刘志红,李世军等.肾脏病与透析肾移植杂志(2009) 19: 303-309.. 雷公藤多苷 VS 雷公藤多苷+小剂量激素 TW+P VS FK506+P N=100 N=84 治 疗 策 略 Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 特发性MN（符合免疫机制剂治疗标准） 意大利方案：糖皮质激素/烷化剂（1B） 初始治疗（1C） 复发 符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的患者 （2C） CNI联合泼尼松： 环孢素A：3。5-5mg/kg/d, bid， 他克莫司：0.05-0.075mg/kg/d, bid， 在4-8周内将CNI剂量减至初始剂量的50%，继续治疗至少12个月（2C） 停用CNI 未缓解 缓解 起始治疗替代治疗（1C） 重复肾活检（未分级） 至少6M（1C） 无严重蛋白尿但出现肾功能快速恶化 治疗无效（2C） 缓解，且无CNI肾毒性 复发 复发后仅重复意大利方案1次（2B） MN 至少6个月 继发性MN： 自身免疫性疾病、感染性疾病、恶性疾病、药物或毒性和其他(如糖尿病等) 小 结 IMN是一种自身免疫性足细胞疾病，预后差异较大； 肾活检仍是诊断金标准，PLA2R抗体检测有助于疾病诊断和病情监测和预后判断； 治疗原则：分级治疗、个体化治疗； 免疫抑制治疗的时机和方案选择仍存在争议。 精准诊断？精准治疗？ 吉林大学第二医院 从1998年1月到2013年12月，4185例肾活检标本及288例年龄大于60岁的患者，有64.9%的患者诊断为原发性肾小球肾炎，在所有诊断原发性肾小球肾炎的患者中，膜性肾病的比例最高，达24.7%； 中南大学湘雅二院 从2009年1月到2012年12月, 627诊断为原发性肾小球肾炎的患者，膜性肾病为最主要的病理类型，占26.63%，并且患者年龄大多大于30岁。 北大一附院 从2003年1月到2012年12月，6049例肾活检患者中有63.3%例患者为原发性肾小球肾炎，在所有诊断为原发性肾小球肾炎的患者中，膜性肾病的发病率自03~07年间的16.8%增长至08~12年间的 29.35%. * 攻膜复合物导致1.足细胞内NADPH 氧化还原酶活性下降，导致细胞内毒性氧自由基产生增多，引起脂质过氧化，2.刺激足细胞产生各种蛋白酶；3促进足细胞产生TGFβ，增加细胞外基质，导致GBM增厚及肾小球硬化；以上各因素能影响足细胞的微丝骨架结构，使其从基底膜脱落，无法维持肾小球滤过膜完整性。 * 膜性肾病的自然病程差异较大，约1/3患者出现自然缓解，1/3患者持续蛋白尿但肾功能稳定，1/3患者5~10年进展至ESRD。少数患者（4%～8%）起病时合并高血压及肾功能不全，预后通常较差。 * 结合临床表现和组织学表现能很好的区分原发性和继发性膜性肾病。 * 刘志红院士等人选取已确诊的60名原发性膜性肾病，20名狼疮性膜性肾病，16名乙肝相关性膜性肾病，10名肿瘤相关性膜性肾病患者进行研究。（病人均为已故）。检测患者肾组织匀浆以及血清中PLA2R抗体水平，发现使用检测组织中PLA2R抗体水平的方法来诊断原发性膜性肾病的敏感性为81.7%,即60名已肾脏病理确诊的患者中，49名出现PLA2抗体阳性；并且观察继发性膜性肾病患者肾组织PLA2表达情况来观察此法特异性。（问） 他们还发现，体内PLA2R抗体水平与疾病的活动程度相关，在未达临床缓解的原发性MN病人中，血清及肾组织中抗PLA2R抗体阳性率达81.7%，而在21位已达临床缓解的病人中，使用标准方法检测患者血清中抗PLA2抗体水平阳性率仅达19%。 * 德国汉堡医学中心的学者进行了一项多中心，包含133名未给予免疫抑制治疗，且血清PLA2R抗体阳性的原发性膜性肾病患者的实验。观察时间小于24个月，其中101名患者分别接受环孢素A/他克莫司；环磷酰胺或利妥昔单抗的治疗。32名患者仅接受支持治疗。 1.在接受免疫抑制剂治疗的患者中，蛋白尿水平明显下降，且血清总PLA2R IgG水平下降； 2.在治疗12个月后，达到缓解和未缓解组患者尿蛋白及血清PLA2R IgG水平。 3.达到临床缓解患者的累计比例；血清PLA2R IgG水平较高组的患者未达临床缓解的比例高。 * 德国汉堡医学中心的学者进行了一项入组了118位血清PLA2R抗体阳性的患者，他们将患者按照PLA2R抗体水平进行分组，分为20—86 U/ml;87—201 U/ml;= 202 U/ml三组，针对病人所有基本临床资料进行多因素回归分析发现，年龄、性别及血清PLA2R水平为疾病