2007血管内导管相关感染的预防与治疗指南.doc

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学分会 中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南编写组成员（按姓氏汉语拼音排序）：安友仲? （北京大学人民医院ICU）；曹相原（宁夏医学院附属医院ICU）；方强（浙江大学医学院附属第一医院ICU），黎毅敏（广州医学院第一附属医院ICU）；刘大为（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院加强医疗科）；马晓春（中国医科大学附属第一医院ICU）；邱海波（东南大学附属中大医院ICU）；汤耀卿（上海第二医科大学附属瑞金医院ICU）；于凯江（哈尔滨医科大学附属第二医院ICU）；俞云松（浙江大学医学院附属第一医院ICU南京军区总医院普通外科徐晓帆 ? 在日常医疗实践中，尤其是在ICU，血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管技术的要求日益提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加患者的病死率，并且加重医疗负担。因此，为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。 本指南旨在根据导管相关感染的必威体育精装版循证医学进展，推荐临床诊断，预防以及治疗的共识性意见，以利于导管相关感染的临床规范化管理。 ??? 一、血管内导管类型 血管内导管类型多样，可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管；根据留置时间分为临时或短期导管、长期导管；根据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管(PICC)、锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管；根据导管长度分为长导管、中长导管和短导管。导管类型与使用方法，见表1。 二、血管内导管相关感染的概念 （一）导管病原菌定植 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长（15 CFU)。 （二）导管相关感染 1．出口部位感染：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 2．隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。 3．皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。 4．导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。 在明确血管内CRBSI时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIs（catheter-associated BSIs）是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。 ??? 三、流行病学 1.感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为（2.9～11.3）/1000导管日。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。CRBSI不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。 革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。 ??? 微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）