爱爱医资源高血压和糖尿病患者健康管理讲稿（2014年3月）课件.ppt

三、慢性病项目管理和绩效考核指标 数据资料： 1、辖区常住（服务）人口数 2、辖区内35岁及以上高血压患者应管理人数； 辖区常住人口数×58.15% ×18.8% 3、年内已管理（累计管理）高血压患者人数 4、辖区内糖尿病患者应管理人数； 辖区常住人口数×58.15% ×9.7% 5、年内已管理（累计管理）糖尿病患者人数 哈尔滨市社区卫生工作群： QQ群号298150145 本群实名制，申请时请注明社区名称 三、慢性病项目管理和绩效考核指标 * * 真实性—患者的回答与随访表相符 失访—电话未联系上、视为不真实 扣分的档案—失访、不真实、填写不规范 合格的档案—真实的、填写的规范 * * 三、慢性病项目管理和绩效考核指标 * * 三、慢性病项目管理和绩效考核指标 四、慢性病管理存在的主要问题 * * 分工不明确、职责不清 健康管理率和规范管理率不达标，档案数量不够 管理人数和规范管理人数底数不清、缺少登记和分类 随访表不归档 随访表填写不规范存在缺项、漏项和空档的现象 随访表的真实性—随访不真实、血压值、血糖值、血压达标率 没有做到四次面对面的随访—电话随访、四次随访概念不清、 随访日期涂改 四、慢性病管理存在的主要问题 * * 9. 随访表填写存在逻辑错误—遵医行为、服药依从性、随访分类 缺少高血压和糖尿病筛查登记和统计分析表（年龄、职 业、地点等） 11. 缺少首诊测血压登记（门诊日志） 12. 慢病管理人员专业培训佐证材料不足—证书 学分、人 员培训比例不够 13. 用药情况—不根据血压、血糖的变化进行调 整用药 * * （二）、高血压的随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次 面对面的随访 随访评估 面对面随访—门诊或家庭（电话随访不算是面对面，可以电话预约） （二）、高血压的随访评估 * * 1、测量血压并评估是否存在危急情况 6、开具处方、随访分类评估总体病情 5、了解患者服药情况 4、询问患者疾病情况和生活方式 3、询问上次随访到此次随访期间的症状 2、测量体重、心率计算体质指数（BMI） 高血压患者随访管理内容 * * （三）、高血压患者的分类干预 此次随访分类 1、控制满意 2、控制不满意 3、不良反应 4、并发症 血压值决定 随访表中 分类干预 * * （三）、高血压患者的分类干预 1、收缩压140 且 舒张压90mmHg 控制满意 2、无药物不良反应 3、无新发并发症或 原有并发症无加重患者 预约进行下一次随访时间 * * （三）、高血压患者的分类干预 收缩压≥140 和（或）舒张压≥90mmHg 2、连续两次血压控制不满意建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 控制不满意 1、第一次血压控制不满意，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访 双向转诊单 * * （四）、高血压患者的健康体检 1、每年进行一次较全面的健康检查（带*号的部分不做） 高血压患者健康体检 2、与随访相结合。内容包括症状、一般状况、生活方式等 3、口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 4、查体—（不带*号的部分）皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部、下肢水肿、足背动脉搏动 5、住院情况、主要用药情况 6、健康评价、健康指导、危险因素控制 与65岁老年人体检的区别 体检内容和一般居民建档时一样 * * * 高血压患者随访流程图 * * 评估高血压患者病情---血压水平分级 级别 收缩压 （mmHg） / 舒张压 （mmHg） 正常血压 ＜120 和 ＜80 正常高值 120～139 和/或 80～89 高血压 ≥140 和/或 ≥90 1级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～99 2级高血压（中度） 160～179 和/或 100～109 3级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜90 老年性高血压的特点，填写随访表时要注意 * * （五）、高血压患者随访服务记录表 填写症状编号 注意：不可以涂改（真实性） 面对面随访—填 1 或 2 绩效考核——※ ? 真实性 规范性（填写合格） 指标的达标率 ? 随访表及时归档 不归档属于健康档案管理不规范 ※填写无其他症状—可以空 （五）、高血压患者随访服务记录表 * * 是随访表的决定性指标，所有的指标都是根据血压的不同变化进行填写的 注意与其他项目的关系—症状；随访分类；用药情况；遵医行为；2周内访；转诊；血压控制率 ※ (常见问题—血压变化不大或都是正常值) 斜线前填写目前情况，斜线后填写 目标值，健康减肥