事故发生报告书-松江.DOC

[様式42-1] 宛先： 件名： 市発注工事等事故の速報 （第　号）について 発信者： 　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分　発 市発注工事等において事故が発生したので、報告します。 工事名称 施工場所 請負金額 工期 　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 工事概要 受注者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　） 発生日時 　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分 発生場所 松江市　　　町　　番地 事故区分 人身事故 　□工事関係者　　?　□公衆 物損事故 　□工事等現場内　?　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 被災者 氏名 （　　　才） 職種 所属 　□元請?□（　）次下請?□その他（　　　　　　　　　　） 被災程度 （休業　　　日，全治　　　日） 備考 氏名 （　　　才） 職種 所属 　□元請?□（　）次下請?□その他（　　　　　　　　　　） 被災程度 （休業　　　日，全治　　　日） 備考 事故概要 ※現時点で不明な点については「不明」と記入。 発注機関担当者 部?課?係 職?氏名 連絡先 TEL: FAX: 受注者担当者 部?課?係 職?氏名 連絡先 TEL: FAX: [様式42-2] 　　　　　年　　　月　　　日 松江市長　　　　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者　住所 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印 事 故 報 告 書 　下記の工事において発生した事故について報告します。 記 １　工 事 名 　　　 ２　工事場所 　　松江市　　　町　　　地内 ３　請負金額　　　　　　　　　　　　　　円 ４　工　　期 　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日 ５　現場代理人　　　　　　　　　氏名 ６　主任技術者（監理技術者）　　氏名 ７　事故の種類（公衆災害　　労働災害　　その他） ８　事故発生日時及び天候 　　　　年　　月　　日（　） 　　時　　分頃 ９　事故発生場所 10　被害（労働）者 　　　　住所?氏名?生年月日（年齢）?経験年数等 11　被害の状況（人的被害：病院名及び所在地　　　物的被害：物件名） 12　事故の発生状況及び経緯?主な要因 　　　　　　　　　　　　　　　　作業場所?作業内容。作業環境?作業状況 物的原因?人的原因?管理的原因等 13　事故発生時の現場管理状況 　　　　　　　　　　　　　　　　現場代理人?主任技術者?監理技術者資格専任状況 就労者数?施設及び機械の状況 14　安全管理状況等 　　　　　　　　　　　　　　　　作業前ミーティング状況?作業指揮者状況?監視人状況等 15　法令違反等の事実 16　労働基準監督署の見解 17　警察署の見解 18　再発防止策　　　　　　　　　事故原因に対する改善策 19　改善の確認　　　　　　　　　確認月日?確認方法 20　被害者に対する補償 21　その他必要事項 22　添付書類　　　　　　　　　　①位置図?平面図等による事故説明図 　　　　　　　　　　　　　　　　②事故現場の写真 　　　　　　　　　　　　　　　　③診断書等 　　　　　　　　　　　　　　　　④施工体系図、安全衛生協議会組織図等 　　　　　　　　　　　　　　　　⑤その他（必要に応じて） [様式42-1]　　記入例１（事故の第一報） 宛先： 　松江市○○○課 　　　主任　○○　○○　様 件名： 市発注工事等事故の速報 （第１号）について 発信者： 　㈱○○○ 　現場代理人　○○　○○ 平成１９年１１月２０日（火）１０時３０分　発 市発注工事等において事故が発生したので、報告します。 工事名称 ○○○改良工事 施工場所 松江市○○○町地内 請負金額 ○○，○○○，○○○円 工期 平成１９年　６月　１日　～　平成２０年　３月１０日 工事概要 ○○工　Ｌ＝○○○ｍ ○○工　Ａ＝○○○ｍ2 ○○工　Ｖ＝○○○ｍ3 受注者 ㈱○○○　　（所在地：松江市○○○町○○番地　） 発生日時 平成１９年１１月２０日（火）１０時　　分ころ 発生場所 松江市○○○町地内 事故区分 人身事故 　□工事関係者　　?　□公衆 物損事故 　□工事等現場内　?　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 被災者 氏名 不明　　　　　（不明　才） 職種 作業員 所属 不明　（所在地：不明） 　□元請?□（　）次下請?□その他（　不明　　　　　　　） 被災程度 足の負傷