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噎 膈 河南中医学院第一临床医学院 中医内科 韩捷 一、概 述 1、定义 噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。 2、历史沿革 《内经》 《济生方》 朱丹溪《脉因证治·噎膈》 景岳全书 3、范围 一、食道恶性病变：食道癌、贲门癌、胃底癌。 二、食道良性病变：贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、食管裂孔疝 三、食管周围器官病变：纵隔肿瘤、主动脉瘤、心脏增大等压迫食管。 四、其它：胃神经官能症。 4 、证候特征 1、初起表现为吞咽食物噎塞不顺，食物尚可咽下。 2、继之汤水可入，固体食物难以下咽，终致汤水不入，咽后随即吐出。 3、晚期表现消瘦，乏力，面容憔悴，精神萎顿，终致大肉尽脱，形消骨立。 4、有的患者始终以吞咽梗咽不顺为主要表现，并无膈的病征。 二、病因病机 病因病机 一、饮食不节 嗜酒无度， 过食肥甘 胃肠积热，津液耗伤 辛香燥热之品 痰热内结，阻塞食道 噎膈 一、饮食不节 饮食过热、过快 损伤食道、胃脘 食物过于粗糙 常食发霉之物 痰瘀互结 食道狭窄 噎膈。 二、七情内伤 忧思 →伤脾→脾伤气结→水湿内生→痰浊； 恼怒 →伤肝→气机郁滞→血行不畅； 三、久病年老 胃痛、呕吐日久不愈→饮食减少→气血化源不足→胃脘枯槁→噎膈。 年老体衰→精血亏损→气阴渐伤→津气失布→痰气瘀阻→噎膈。 一、基本病机 二 病位：食道，属胃气所主。 病变脏腑关键在胃， 与肝、脾、肾密切相关， 三脏之经络皆通过于食道。 肝脾肾功能失调 气滞、血瘀、痰阻 或津液干涸失润 食管狭窄，胃失通降。 三、病理性质——本虚标实 初期，痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下）； 继则：瘀血内结→痰气瘀交结→胃之通降阻塞，上下不通→饮食难下，食入则出； 病久：以正虚为主。 气郁化火，或痰瘀生热→伤耗津液→正虚。 阴津日益枯槁：胃失濡养。 阴损及阳→脾胃阳气衰败→不能输布津液痰气瘀结更甚→虚实夹杂证。 三、诊 断 1、诊断依据 一、轻症——胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有停滞感或轻度梗塞感，咽部干燥或有紧缩感。 二、重症——持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫粘痰，严重失伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。 三、病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚。 2、鉴别诊断 1、共同点：均有咽中梗塞不适的症状。 2、噎膈：有形之痰气瘀阻结于食道，以饮食咽下梗阻，甚则食不得入。 3、梅核气：为无形之痰气阻于咽喉，自觉咽中如有物梗阻，，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利。 3、相关检查 一、胃镜检查：可直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。 二、X线上消化道钡餐透视：可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。 三、CT检查：了解全食管壁的结构情况与周围器官的关系。 四、辨证论治 1、辨证要点 一、辨病期与虚实 早期：吞咽时哽咽不顺，全身症状不明显——多实，或实多虚少。 后期：吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入，多虚，或虚中挟实。 二、辨标本主次 标实：辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻重。 本虚：阴津枯槁；后期气虚阳微。 2、治疗原则 一、基本原则：开郁理气，滋阴润燥。 初期：标实——祛邪：理气、化痰、消瘀、降火，少佐滋阴养血润燥之品。 后期：正虚——扶正：滋阴养血，益气温阳，少佐理气化痰消瘀之品。 二、注意事项： 治标：顾护津液，不可过用辛散香燥之品，存得一分津液。 治本：保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品，留得一分胃气。 3、分证论治 噎膈—痰气交阻证 4、预防