电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展课件.ppt

电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展 吴江市第一人民医院 1910年 瑞典内科教授Jacobaeus 硬质膀胱镜 分离胸膜腔粘连 人工气胸治疗肺结核 胸膜和肺表面疾病的诊断 90年代 电视胸腔镜 电视胸腔镜外科（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS） 1991年 Lewis和Wakabayashi 肺大疱和恶性胸水 1992年 Roviaro 肺癌肺叶切除术 概念 VATS只是一种新技术（new technique），而并非是一种新手术（new operation） 胸腔镜微创手术—VATS 通过电视屏幕操作,不需或轻微撑开肋骨 胸腔镜辅助小切口手术—VAMT (video-assited minithoracotomy) 主要通过小切口直视手术，术中撑开肋骨 胸腔镜设备 胸腔镜设备 传统开胸手术相比 VATS手术切口小 不切断胸壁大块肌肉 术中出血少 术后患者疼痛轻 肩部活动障碍轻 恢复快 符合美容要求 住院时间短 简单操作 定位、打孔 置镜探查 分离粘连 修补、切除 止血、冲洗 放胸管、关胸 胸心外科应用 气胸的治疗 探查 大疱切除 粘连 胸腺增生的手术治疗 小胸腺肿瘤的手术治疗 肺减容术 VATS成为肺癌诊治的重要手段之一 早期肺癌的手术切除、淋巴结清扫 肺转移瘤切除、诊断 部分晚期肺癌的姑息性手术治疗 胸腔积液的诊断和处理 肺弧立性结节的诊断性切除 肺癌伴恶性心包腔积液的开窗引流 肺癌纵隔淋巴结活检分期 甚至胸腔镜辅助小切口行肺血管/支气管成形术 一`VATS肺楔形切除术 1.适应症 良性周围型肺结节。 早期周围型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐受开胸或肺叶切除手术者。 Shannib等报道，胸腔镜肺楔形切除术在30例有重度肺功能损害的、T1期肺癌患者中应用，死亡率只有3%。 孤立的周围型肺转移瘤。 同时有其它病变，切除部位不止一处，特别是在两侧胸腔。 肿瘤位于肺外周1/3带，直径3cm。 根据肺肿瘤的位置将其分为四型 锐边周围型:楔形切除也较容易。 钝边周围型 :术时常切除肿瘤周围较多的正常肺组织。 基底中心型:肿瘤不易被牵离肺表面，使显露和楔形切除都有较大困难。 中央型:靠近肺门结构，不宜行VATS肺楔形切除术。 2.肿瘤定位  位于脏层胸膜下、胸膜有增厚或凹陷、直径1cm的肿瘤术中不难发现。 对部位较深的肿瘤，待肺萎陷后用卵园钳在肺表面滑动感知肿块。 可将肺组织用肺叶钳或卵园钳夹住并送至对侧操作孔下，从此操作孔伸入一手指直接触摸。 3．肿瘤切除 用卵园钳在肿瘤附近将肺提起，另一卵园钳在预计切割部位（肿瘤下2-3cm）预先夹陷肺组织并试验切割缝合器放置角度及位置，换入切割缝合器，夹闭后确认，然后击发。 4．肿瘤取出  恶性肿瘤自小切口取出均应置于标本袋内，以免切口种植。 二、VATS肺叶切除术 争议: 手术操作难度大 淋巴结清扫问题 患者的预后是否能达到开胸手术的效果  1.适应征 I期肺癌 在技术上可行，淋巴结清扫及5年生存率与传统开胸手术无显著差异 偶然性N2 ？ Thomas 511例Ⅰ期肺癌  开胸组与胸腔镜手术组，分配比例4:1，胸腔镜组110例， VATS楔形切除9例，肺叶切除92例，双肺叶切除1例，全肺切除10例，同时淋巴结清扫。 结果两组之间肿瘤复发率无显著差异（22.5%与24.5%），5年生存率无显著差异（62.8%与62.9%）。 2．肺动脉的处理 用内镜分离钳提起血管外膜，剪刀局部剪开外膜形成一小口，然后用直角钳从外膜小口伸入，沿血管走向分离，电凝钓切开外膜。从近心端向远心端，顺序分离出肺动脉及至所需切除肺叶的分支。 体外结扎法：体外打结，推结器将线结推入胸腔结扎 钉合切割器 钛夹和扣夹 3．支气管的处理  肺提起，将肺叶支气管的周围软组织及淋巴结切除，钛夹夹闭或电凝支气管动脉。 支气管处理使用内镜闭合器或切割缝合器，钉长选用30mm，钉腿长选用3.5mm，对较粗支气管或主支气管，选用4.1mm。还可用支气管残端闭合器钉合支气管(Ethicon EZ 或 ETS)。 4．淋巴结清扫 应遵守肿瘤外科原则，彻底切除肺门纵隔淋巴结。 淋巴结切除常采用电凝，用内镜分离钳提起淋巴结边缘软组织，或在淋巴结上缝线牵引，或用内镜Allis钳牵引。 5．一起钉合肺叶切除手术（simultaneously stapled lobectomy） 将肺叶的肺根部正常结构肺动脉、肺