病原菌的耐药现状及治疗对策课件.ppt

HAP病原菌的构成、耐药现状及治疗对策 HAP的主要致病原—USA HAP的主要致病原—EUROPE Gram-negative pathogens associated with NI in China ATS 新指南对HAP病原学的看法 需氧G-杆菌仍是最常见的HAP致病菌 铜绿假单胞菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌 MRSA在美国HAP患者中的分离率呈快速上升趋势 糖尿病 颅脑外伤 入住ICU 混合感染的发生率有上升趋势,在ARDS中尤为多见 厌氧菌感染主要与误吸有关,在VAP患者中较少见 在免疫功能正常的人群中,病毒和真菌感染很少见 影响HAP致病原构成的因素之一：  　HAP的发病时间 影响HAP致病原构成的因素之二：  机械通气与抗生素治疗史 影响HAP致病原构成的因素之三：  地区间差异 HAP致病菌的主要耐药问题 肠杆菌科细菌 ESBLs 高产AmpC酶 非发酵菌的多重耐药问题 假单胞菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 MRSA Current status of resistance in the ICU: (NNIS, 2002 vs 1997–2001) 超广谱b-内酰胺酶 肠杆菌科细菌耐药问题之一 亚太地区ESBLs的检出率  阴沟肠杆菌中ESBLs的发生率 ESBLs基因型分布的地区性差异 产ESBLs细菌感染的治疗策略 碳青霉烯类抗生素 头霉素类抗生素 β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物 非β-内酰胺类抗生素 第三、四代头孢菌素？？ 碳青霉烯类抗生素 优势： 最强的体外抗菌活性 最高的敏感率 存在的问题： 可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会 β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物 不同的酶抑制剂在抑酶活性上有差别 应用时间较短者如TZP、CFS等抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药 酶抑制剂耐药的原因可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关 对体外试验“中敏”的复合制剂， 多数学者认为如增大剂量仍能收到较满意的临床疗效 第三、四代头孢菌素??? 不同亚型的ESBLs各有其优选底物, 对不同品种的第三、四代头孢菌素的水解能力有一定差异,在体外可表现为耐药表型上的不同 如果体外敏感,头孢吡肟、头孢他啶可能对由产ESBLs细菌引起的轻中度感染有效 长期使用第三、四代头孢菌素治疗产ESBLs细菌感染是否会加速新的ESBLs亚型的出现?? ATS GUIDELINE (2005): 我国两种常见ESBLs亚型的耐药表型 FAILURE OF CEPHALOSPORINS (by MIC) WITHESBL+ E. coli AND K. pneumoniae BACTEREMIA Bacteriological eradication and deaths by MIC, ESBL-producing K.pn/E.c infection treated with cefepime 非β-内酰胺类抗生素 产ESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类呈交叉耐药 选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，敏感者可用于产ESBLs细菌感染的治疗 AmpC b-内酰胺酶 肠杆菌科细菌耐药问题之二 AmpC酶对临床抗感染治疗的威胁 超广的底物谱 酶抑制剂耐药 诱导产酶 量变，不会导致耐药菌的蔓延 仅对诱导能力强且本身对AmpC酶不稳定者产生影响 高频率、自发的高产AmpC酶突变 质变，是耐药菌蔓延的重要原因之一 第3代头孢菌素对此类突变有很强的选择能力 质粒AmpC酶 G-杆菌普遍具有产AmpC酶的潜力 肠杆菌科细菌 肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 埃希氏菌属 …… …… 不动杆菌 铜绿假单胞菌 质粒AmpC酶的出现使某些染色体中缺乏ampC基因的细菌（如肺炎克雷伯菌）也获得了产AmpC酶的能力 ?-内酰胺抗生素的诱导产酶能力 诱导产酶对临床抗感染治疗的影响 头霉素和氨基青霉素有强的诱导产酶能力，且本身对AmpC酶不稳定，因而各种诱导产酶菌对其耐药率较高 碳青酶烯类抗生素虽然具有极强的诱导产酶能力，但本身对AmpC酶高度稳定，因此对诱导产酶菌的抗菌活性并不受其诱导作用的影响 氧亚氨基头孢菌素、氨曲南、酰脲类青霉素等虽然对AmpC酶并不稳定，但诱导产酶能力较弱，因此对诱导产酶菌的抗菌活性也不受诱导作用的影响 诱导是暂时的，是量变，不会导致耐药菌株的蔓延 β-内酰胺类抗生素对高产AmpC酶突变的选择作用 诱导产酶菌株可因调控基因突变而持续高产AmpC酶 诱导产酶菌株如果长时间处于β-内酰胺抗生素的选择压力之下，高产AmpC酶的突变株将会