肺部病灶病例讨论 ppt课件.ppt

肺部病灶的思考 李海峰 病 史 男性，74岁。 主 诉：消瘦1月，畏寒伴发热3天。 病 史 患者于1月前无明显诱因下开始出现进行性 消瘦，体重约下降5kg，无低热、盗汗，无无 纳差、乏力，无咳嗽、咳痰，未治疗。3天前 在家中受凉后开始出现畏寒、发热，最高体 温达37.8℃，出现时间及热型无规律，无寒 战、乏力，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰， 无胸痛、胸闷等，拟“消瘦、发热待查：肺部 感染？”收入心内科。 病 史 既往史：患者既往患有“高血压病”病史40年，口服“左旋氨氯地平片1片 qd”，血压控制尚可；患有“房颤”病史9年，2年前曾至上海医院行“射频消融术”治疗，现口服“比索洛尔片 半片 bid，华法林2/3片 qd”药物治疗。有“多发性脑梗死”病史2年，曾住院治疗，无明显后遗症。有“磺胺类”过敏史，表现为皮肤瘙痒。 病 史 个人史：有吸烟史，吸烟30余年，20支/天，已戒10年,有饮酒史，饮酒40余年，主要为葡萄酒，200ml/天,未戒。文化程度：初中。工作：退休公务员。 体 检： 一般情况良好，意识清晰，脉搏：65次/分，呼吸：19次/分，血压：140/77mmHg，体温：37.0℃，自主体位，皮肤、粘膜色泽红润，无水肿，无皮疹，无出血。胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，肺部呼吸运动对称，叩诊音呈清音，呼吸音粗，无干啰音及湿啰音。心率：72次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，无杂音。双下肢无水肿，四肢肌力V级。 辅 助 检 查 2013-9-6胸部CT：两肺炎症，请治疗后复查。两侧少量胸膜反应。 2013-09-05 17:02 血常规+血型 完成 报告日期： 2013-09-05 报告人： 王林 项目名 结果 单位 参考范围 血小板计数 183 109/L 100-300 血小板平均体积 8.7 fl 6.5-13.0 血小板压积 0.16 % 0.11-0.28 血小板平均分布宽度 16.0 % 15.0-18.0 RH血型 阳 性 中性粒细胞 0.37 ↓ 0.50-0.70 淋巴细胞 0.18 ↓ 0.20-0.40 单核细胞 0.09 0.03-0.13 嗜酸性粒细胞 0.36 ↑ 0.01-0.06 嗜碱性粒细胞 0.00 0-0.01 中性粒细胞绝对值 4.51 109/L 3.00-5.80 淋巴细胞绝对值 2.20 109/L 1.50-3.00 单核细胞绝对值 1.10 109/L 0.10-1.50 嗜酸性细胞绝对值 4.39 ↑ 109/L 0.05-0.50 嗜碱性细胞绝对值 0.00 109/L 0-0.05 红细胞计数 3.86 ↓ 1012/L 4.00-5.50 血红蛋白 116 ↓ g/L 120-160 红细胞压积 0.357 ↓ L/L 0.40-0.50 平均红细胞体积 92.6 fl 82.0-94.0 平均血红蛋白 30.2 pg 26.0-32.0 平均血红蛋白浓度 326 g/L 320-360 红细胞分布宽度 13.4 % 11.6-14.8 白细胞计数 12.2 ↑ 109/L 4.0-10.0 ABO血型 O型 辅助检查 抗链球菌溶血素(ASO)：48.0(IU/ml)， 超敏C-反应蛋白(CRP)：59.1(mg/L)，类风湿因子(RF)：20.0(IU/ml)。 急诊肾功能+急诊电解质+(急诊)肝功能常规+(急诊)心肌酶谱?白蛋白(ALB)：29.2(g/L)，血糖：8.61mmol/L。 大便常规：正常。 尿常规?尿胆原：16.0(umol/L)，尿隐血：弱阳性。 肿瘤标志物(男)+甲状腺功能常规检查?总T3(TT3)：1.21(nmol/L)。 抗核抗体全套?正常。 ANCA正常。 辅助检查 血培养结果：无细菌生长。 腹部+泌尿系B超：二肾小结晶、双侧肾囊肿；前列腺增生。 甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性病变伴结节样回声；双侧颈部可见淋巴结。 心超：心脏扩大；室壁活动减弱、二尖瓣口血流图呈单峰；主动脉瓣、三尖瓣轻度反流；二尖瓣轻微反流；左室舒张功能减弱。 治 疗 予华法林片2/3片?qd抗凝， 比索洛尔片0.5片?bid控制心率， 苯磺酸左旋氨氯地平片1片qd控制血压， 哌拉西林他唑巴坦2.5g?bid静滴抗感染， 马来酸桂哌齐特针针160mg?qd?ivgtt活血改善微循环等对症支持治疗。 2013-09-10 13