肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 （印刷版）图文课件.ppt

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血内镜规范化诊疗必威体育精装版防治指南解读 概述 肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血——EVB 是肝病科、消化科的常见急危重症，在我国尤其突出 既往报告的首次出血死亡率高达 30-50% ，现已下降至10-20%，止血成功率80~90% 但如果止血治疗后不进行预防治疗，第二年的复发出血率可以高达 70% 必威体育精装版的防治指南-2015年 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会内镜学分会 2015年 基本概念-防治目标 预防首次EVB（一级预防） 控制急性EVB； 预防再次EVB（二级预防） 改善肝功能储备 问题-1：胃镜检查的要求 推荐采用胃镜检查确定患者是否存在静脉曲张并评估静脉破裂出血的危险性 是诊断肝硬化食管胃静脉曲张GOV和EVB的金标准（证据强度A，推荐 I级） 问题-1：胃镜检查的要求 肝硬化什么时候进行胃镜检查？ 确诊时 无静脉曲张代偿期2年检查一次 轻度静脉曲张代偿期2年检查一次 失代偿期6个月或每年检查一次 能够做到吗？ 问题-1：胃镜检查的要求 轻度静脉曲张即曲张静脉直径＜５mm，不需要行预防性治疗，但必须行胃镜随访 肝硬化的诊断，即应定期进行胃镜检查 复查的频度取决于肝硬化和静脉曲张程度 问题-2：内镜描述标准 2015指南推荐LDRf分型 具体描述静脉曲张所在位置Ｌ、直径Ｄ与危险因素Ｒｆ型 : LXxD0.3-5 Rf 0,1,2 实际情况：较繁琐，目前仍未获广泛使用 内镜医师需要一个适应的过程？ 问题-2：内镜描述标准 目前常用的标准 问题-3：是否进行预防性内镜治疗 指南：EVL套扎用于预防GOV首次出血有疗效 对中重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-PughB、C级或RC阳性） （证据强度A，推荐 I级） 问题-3：预防性治疗 内镜下注射硬化治疗GOV一级预防研究提前中止 与非选择性β受体阻滞剂比较出血率、病死率、出血相关病死率等方面差异均无统计学意义 问题-3：预防性内镜治疗的现实 目前中国的医疗工作环境恶化 病人希望少痛苦，说明病人有一定难度 治疗后并发症风险始终存在，与病人期望可能存在落差 结局：保守 VS. 主动 ？ 问题-4：出血时胃镜诊疗时机 指南推荐出血 12-24h 内行胃镜检查并治疗 内镜检查治疗时机： 保持有效至少两条静脉通路，可快速补液输血 使血红蛋白维持在6g/dl以上（8g更好） 收缩压90-120mmHg，HR 100次/分 问题-4：出血时胃镜诊疗时机 药物治疗应作为首选的一线方案，静脉维持血管加压素、生长抑素，疗程 3d 内镜检查前8h，预防性应用抗生素可减少菌血症、自发性细菌性腹膜炎发生 首选头孢三代类抗生素 若过敏，则选喹诺酮类：左旋氧氟沙星、莫西沙星等，疗程 5~7d 问题-5：内镜治疗的禁忌症 有上消化道内镜检查禁忌 未纠正的失血性休克 未控制的肝性脑病，患者不配合 患者未签署知情同意书 肝肾功能严重障碍、大量腹水 问题-6：例外的情况 争取ICU和麻醉科的技术支持 难控制的失血性休克或肝性脑病 全麻气管插管下，仍可行内镜治疗 内镜治疗 目的是控制出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血 包括内镜下EVL、EIS及钳夹法或组织胶剂注射治疗胃静脉曲张 内镜下静脉套扎治疗 适应证：急性出血、再发急性出血、既往出血 LDRf分型 D1.0-2.0，曲张静脉直径1~2cm 常用六环或七环套扎器，首次套扎间隔2~4周可行第2次套扎或硬化治疗 并发症：食管狭窄、大出血、发热等 内镜下硬化治疗 对于不适合EVL治疗的，可考虑应用EIS 首次EIS后，间隔1~2周第2次，直至静脉曲张消失 硬化剂：聚桂醇 曲张静脉内注射为主；每次注射1~4点，每个点10ml左右为宜 并发症：食管狭窄、穿孔、纵隔炎、异位栓塞等 内镜下组织胶注射治疗 适应证：胃静脉曲张；急诊可用于所有消化道静脉曲张出血 组织胶：a-氰基丙烯酸正丁酯 方法：曲张静脉内注射，三明治夹心法（举例：碘化油+组织胶+碘化油） 首次治疗后，间隔1~3月行第2次治疗 并发症：异位栓塞、排胶溃疡、出血、脓毒血症 内镜治疗术后问题：随访 经首次治疗，1~2周进行内镜复查 根据曲张静脉情况继续多次行内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失 静脉曲张基本消失后，隔6~12个月复查 应终生内镜随访、跟踪治疗 结语 正如所有新型飞行器一样，它们都存在未知的问题等着我们去发现 —— 戴维·贝克 《NASA美国航天飞机研发揭秘》 2013年出版