胸腔积液的诊治李雯ppt浙江大学课件.ppt

* * 寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。 * * 寻找胸腔积液的病因 渗出液的常见病因： 结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率达60-80%。 PPD皮试强阳性。 类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 * * 寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。 * * 寻找胸腔积液的病因 恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所臻，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA20μg/c，LDH500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。 * * 治 疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收。 * * 结核性胸膜炎的治疗 一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。 抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可能降压迫症状，改善呼吸，使肺功能受损伤，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。 * * 结核性胸膜炎的治疗 抗结核治疗 初治涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR 初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR 糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，分三次口服，病情好转后逐渐减量，一般疗程约4～6周。 * * 类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗 类肺炎性胸腔积液一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液量多者应胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2时应肋间插管闭式引流。 脓胸的治疗原则是控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。同时一般营养支持也相当重要。 * * 恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。 原发病的治疗：全身化疗+局部放谢治疗 胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术 对插管引流后肺仍不复张者，可行胸腹分流术或胸膜切除术。 恶性胸腔积液经多种治疗后，预后仍不良。 * * * * * * * 胸腔积液的诊治 浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科 浙江大学呼吸病研究所 李 雯 * * 一、概 述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions，简称胸水）。 * * * * 二、胸水循环机制 以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和腔体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物(如兔)其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺A供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层的胸膜滤过进入胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。 * * 自从上世纪80年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，故对胸水产生和吸收的机制达成共识，即胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔，正常情部下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 二、胸水循环机制 * * 人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比(cmH2O) 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 35 静水压﹢30 胸腔内负压﹣5 静水压﹢24 胶体渗透压﹢ 34 胶体渗透压﹢5 胶体渗透压﹢ 34 29 29 29 35-29=6 29