眼耳鼻喉科手术的麻醉课件_1.ppt

5、内镜检查及内镜手术 ?主要困难在于麻醉与手术共用同一气道 ?短小手术及能合作的病人宜选用局麻 6、气管异物取出术 目前多采用全凭静脉麻醉 喷射通气 我院多为抓 眼、耳鼻喉科手术的麻醉 南昌大学第一附属医院麻醉科 袁建辉 一、眼科手术的麻醉 眼科手术除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构精细复杂和生理功能的特殊性，使之形成了专业性很强的特点。 人类由视觉传递的信息占80%以上。 眼科手术的分类 根据手术的部位不同分为内眼手术和外眼手术。需切开眼球者属内眼手术，不需切开眼球者属外眼手术。 不同的眼科手术对麻醉的要求不同。 （一）眼科手术麻醉的特点 1、眼内压与麻醉 ?眼内压（IOP）：为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁的，超过大气的压力，简称眼压。 ?正常的眼内压的16±5mmHg（10~21mmHg），年龄40岁以上年龄40岁以下。 ?两眼眼压差最高限在3mmHg以内 ?正常的眼压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所必需。 ?正常情况下，房水生成与排出率及眶内容物（晶状体、玻璃体、房水和血液）的容积处于动态平衡。 ?凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压。 ?眼内压升高原因 1）主要原因:房水排出受阻 2）某些麻醉药物:如氯胺酮（眼外肌张力增高）、琥珀胆碱（眼外肌收缩，可使眼内压升高7mmHg,持续约5min）。 3）散瞳作用药物：胆碱能阻滞药和交感胺类血管活性药 4）麻醉中的操作和管理:麻醉过浅,呛咳,血压升高，头低位等。 5）呼吸道不通畅、呼吸阻力增大、Paco2 升高、颅内压增高。 但是：大多数静脉全麻药、镇静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均有不同程度的降低眼压的作用。 2、眼心反射与麻醉 ?眼心反射(OCR):是在压迫,刺激眼球或眼眶,强烈牵拉眼肌(尤其是眼内直肌)引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。 ?眼心反射的主要表现:心率减慢,过早博动，二联律,甚至心脏停博. ?眼心反射弧为：感受器（眼球和球后组织）→传入神经（三叉神经的眼支：睫状长、短神经） →中枢神经（延髓迷走神经核） →传出神经（迷走神经的心支和心内神经节）→效应器（心脏 ） ?眼心反射的处理:暂停手术, 静注阿托品（0.007mg/kg），加深麻醉,伴低血压时用麻黄碱 。 ?无禁忌的条件下，阿托品作为常规麻醉前用药。 全麻和局麻均可发生眼心反射，小儿较老年多见。浅麻醉、缺氧、CO2蓄积、迷走神经张力增加等可加重眼心反射。目前常加球后阻滞，但球后阻滞无预防作用。 需特别注意：首次刺激引起的眼心反射最为显著，且刺激越大越强、越易发生。 (二)麻醉前准备和麻醉前用药 1、麻醉前准备 ?注意并发症：中老年人常并存呼吸、循环或内分泌疾病；而小儿眼科病人常伴有先天性疾病 ?注意眼科用药的全身作用：主要是散瞳与缩瞳药的副作用；青光眼病人为降眼压服乙酰唑胺致低血钾和代酸。 2、麻醉前用药 ?目的： 1）使病人充分安静,消除对手术的恐惧,焦虑和紧张心理,取得更好的合作，提高麻醉的安全性。 2）提高痛阈,增加止痛作用,加强麻醉效果。 3）避免恶心,呕吐,减少腺体分泌,有利于术中、术后保持呼吸道通畅。 4）预防或减轻各种局部麻醉药的中毒反应。 一句话概括：除了使病人镇静，抑制呼吸道粘膜腺体和唾液分泌外，还要考虑减少麻醉中自主神经反射，减少恶心、呕吐，维持稳定的眼压。 ?常用药物 1）镇静催眼药: 咪达唑仑、安定、苯巴比妥 2）止痛药:吗啡、哌替啶、芬太尼 3）抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱 4）止吐药:氯丙嗪、奋乃静（主要是眼外肌手术） 5）抗组胺药 :异丙嗪、苯海拉明（抑制胃酸分泌） ?合理选择用药：小儿阿托品剂量要足一般为0.02mg/kg，安定控制在0.1mg/kg，咪唑安定0.07-0.1mg/kg (三)麻醉选择 1、局部麻醉 主要是成年人外眼手术和简单手术 a 、表面麻醉：角膜化学处理、角膜或结膜的异物取出、结膜裂伤缝合。 b 、上直肌浸润麻醉：主要目的是在上直肌作牵引时，防止疼痛反应。 c、球周麻醉：最常用。 d、球后阻滞麻醉：是一种将麻醉剂直接注入肌锥内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的方法。 球后麻醉的并发症 球后出血：1%~3% 局麻药所致暂时性黑朦：视网膜中央动脉或视神经动脉分支痉挛。 局麻药引起呼吸抑制：局麻药渗入视神经周围硬膜下间隙。 2、全麻 ?适用人群:小儿、语言障碍和精神异常病人、眼科显微手术及复杂的眼内手术. ?静吸复合麻醉 ： 可使眼内压下降10%~15% ?异丙酚全凭静脉麻醉：异丙酚降眼内压效果明显大于硫喷妥钠 ?氯胺酮静脉麻醉 现很少单独应用 (四)、麻醉管理和注意事项 1、局麻时慎用镇静药。 2、全麻:因麻醉医师不能直接靠面部,