肠内肠外营养课件_7.ppt

肠内肠外营养 营养筛查 临床流调显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间存在营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多报道。临床实践证实：大部分病人处于营养不良的风险之中。 营养不良发生后，可导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期、住院期延长，临床花费增加。 及时给予合理的营养支持，可改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。 临床营养支持十分重要和必要。 基本概念 营养治疗：一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面营养素。 肠内营养：是指经消化管给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型和氨基酸型。 肠外营养：是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养物患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 制定病人的营养素需要量 病人的营养需要不同于正常健康人 病人营养来源不同于一般健康人，因此 营养素的最终利用率不同 目的：维持体重，非增加体重；供应量过高可能因过度喂养增加脏器负荷 要求：需同时考虑总能量摄入及供能生热营养素比例 观点的更新：例如选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高，败血症患者能量代谢仅轻度增加，只有重大创伤或非常严重败血症患者的能量消耗，在一段时间内会增加20%~40%。早期“静脉高营养”的概念，带来一系列严重代谢性、感染性并发症。 能 量 产能营养素比例：肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白能量30%~50% 。对于蛋白质，肠外营养中0.8~1.0g/kg·d即可，但个体差异大，个别患者可能须达2.0g/kg·d 水、电解质 需监测出入液量、水肿或脱水症状体征、电解质水平等，及时调整补充剂量，据病情选择肠内或肠外途径补充。 多数肠内营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度的设计依据：每天摄入约2000ml可满足每天营养素需要量。如只能达到需要量的50%或更少，电解质或微量元素的摄入量相应减少，可能不足，尤其需要注意补充 维生素与微量元素 如果文献证据未达到RNI值强度时，则采用AI值； 注意纠正亚临床缺乏状态：有必要额外补充微量营养素，尤其是抗氧化营养素； 目前支持有关具体剂量的证据不足。 推荐意见 个体化评估，制订合理化配方。 大部分住院患者实际能量消耗通常低于经典方程式或教科书的公式推算出来的值。 败血症或创伤急性代谢期，不主张采用高能量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。 允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。 推荐意见 水、电解质 无论肠内或肠外营养治疗患者，需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、电解质水平等，及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。 重症疾病状态下是否需增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可依据FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。 谁该接受肠外营养支持？ 肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹） 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发创伤） 高流量的小肠瘘 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症 肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入 肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法 中央和外周静脉营养 氨基酸制剂发展回顾 糖类-葡萄糖 必需脂肪酸的缺乏 高血糖症 代谢产生较多CO2（高呼吸商，增加呼吸负荷） 低磷血症 增加机体水负荷 肝脏脂肪沉积 高渗透压造成的血栓性静脉炎 胰岛素抵抗问题 脂肪乳 三小营养素 电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰 8种-14种 维生素： 水溶性9种 脂溶性4种 氨基酸 人体每天必需补充一定量氨基酸，包括必需氨基酸。在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要增加补充量。 此外，特殊情况下，有些氨基酸成为条件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸。 谷氨酰胺 人体内最丰富的氨基酸 ，条件必需氨基酸，在分解性代谢疾病过程中是必需氨基酸。 大量人体和动物研究均证实谷氨酰胺对于免疫、胃肠功能的重要性。 谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间，且有剂量关系。只有达到或超过0.5g/kg·d（谷氨酰胺0.35g/kg· d）对临床结局的影响方显现出统计学意义。因此，较大剂量的谷氨酰胺双肽（按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57 g/kg·d）可能有更好效果。