医学ppt--医疗和护文件记河南大学护理学院老师课件.ppt

2011-1-3（肛温）：因抢救无效于今日19点30分死亡。 4点 8 12 4 T 34.9 37.1 36.9 36.7 P 60 64 60 56 R 15 16 15 14 医疗和护理文件记录 护理学基础教研室 侯 萃 一、医疗和护理文件的记录和管理 一.记录的意义 　１.沟通 　２.研究 　３.教学 　４.考核 　５.法律 二.记录的原则 　１.及时 　２.准确 　３.完整 　４.简要 　５.清晰　 医疗与护理文件的管理 (一)管理要求 (二)病历排列顺序 住院病历排列 出院(转院.死亡)病历排列 医疗与护理文件的书写 一 、体温单 　　 体温单 (一)眉栏 1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日期等项目 2.红笔填写手术.分娩日期 (二)横线之间 红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间 (三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温区线的绘制: ○、●、× 2.脉搏曲线的绘制 符号:● 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: ○ 3.呼吸曲线的绘制 (四)底栏 内容: 血压 体重 尿量 大便次数 出入量 其他等 二、医嘱单 医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定 的书面嘱咐，有医护人员共同完成。 医嘱单:是医生直接开写医嘱所用，也是 护士执行医嘱的依据。 （一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、护理常 规、护理级别、饮食、体位、药物、 各种检查、治疗、术前准备和医生护 士的签名 （二）医嘱单 种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱 1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止 2.临时医嘱:有效时间在24h以内,有的需立即 执行,一般只执行一次 3.备用医嘱 长期备用医嘱(prn):有效时间在24h以上,必要时用, 医生注明停止日期后方失效 临时备用医嘱(s.o.s):仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 (三)医嘱的处理 1.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期和时间.护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在时间和医嘱之间划红色的钩为标记，在执行时间栏内注明时间并签全名 2.临时医嘱处理： 写在临时医嘱 栏内，护士在 执行后，必需 写上执行时间 并签全名 3.备用医嘱处理： (1)长期备用医嘱 写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌 替啶50mg im q.6h prn,护士每次执行后, 在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供 下一班参考. (2)临时备用医嘱 写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮 5mg p.o sos., 过时未执行,则由护士用 红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字. 4.停止医嘱处理: 应把相应的治疗单、注射卡、药 卡、 饮食卡上的有关 项目注 销，并注明 停止日期和时间，在标记栏内划红钩， 在执行栏内签全名。 5.重整医嘱处理 医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱. 在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用 红笔写“重整医嘱”,再将红线以上有效的长 期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线 下.抄录完毕须两人核对无误,并填写重整者 姓名. 当病人手术.分娩.转科后,也需重整医嘱. 但红线下需写“术后医嘱”.“分娩后医嘱”.“转 入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止. (四)注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不 执行口头医嘱. 2.每班.每日核对,每周总查对并签名. 3.对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行. 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在 交班记录上注明. 5.医嘱不得随意粘贴.涂改. 三、护理观察记录单 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 需严密观察病情者，需作好护