医学ppt--赵民严重创伤的紧急救治.ppt

B、两个重点： 原发伤的早期处理 合理充分的氧供 原发伤的早期处理（一） 这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。可分为紧急、急症和择期手术，紧急处理的是：及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。 原发伤的早期处理 如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性长骨骨干骨折的整复固定等，必要时可边抗休克边手术。 腹部手术探查指征 有空脏器破裂的依据（腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体及膈下游离气）。 有实质性脏器（肝、脾等）损伤的依据，经观察仍有继续出血的表现。 胸腹引流管中出血量300ml/h，且无减少的趋势。 只有靠不断输液输血才能维持血压者。 有弥漫性腹膜炎的表现。 手术原则及注意事项 多发伤的手术处理原则 救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。 注意事项： 如凶猛大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。果断 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命。但胸部伤的85%仅做穿刺引流即可获得满意效果。慎重 探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。小心 充分的氧供（二） 无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。 保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上； 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。 肺功能的支持 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。 特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量12~15ml/kg，通气频率12~14次/min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP≤8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。 C.三个环节 各脏器功能的监测和支持 营养支持 预防感染 各脏器功能监测和支持（一） 大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。 人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，坏死组织吸收和炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。 各脏器功能监测和支持 肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，急性肾衰。也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类及间羟胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的。 各脏器功能监测和支持 脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压=平均动脉压—颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。 早期可应用甲基强的松龙10-30mg/kg.d，亚低温33～34℃，降低氧耗，应用地塞米松20～40mg/d。 营养支持（二） 这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态的损害发生最早最严重。复苏后，血流动力学等指标恢复正常，但其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。 营养支持 伤后应激状态下：不要急于进食，一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。 预防感染 原因（三） 创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。 预防感染 措施 应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。 在抗菌素的应用中，注意细菌学的追